高血压就只是心血管的事儿吗？NO！其实内分泌科也有不少「内分泌相关性高血压」，通过一则病例，咱们来聊聊内分泌科里碰到的高血压。
实战病例解析
50 岁中年男性，因「反复四肢酸软无力 2 月，再发 2 日伴站立困难」就诊于急诊科。当时检查发现血压为 165/100 mmHg，右上肢肌力为Ⅳ级，左上肢肌力为Ⅴ级，双下肢肌力为Ⅳ级。急查血钾为 1.8 mmol/L，血钠 145 mmol/L，血氯 102 mmol/L。遂以「低血钾原因待查」收住我科。
入院体检：血压 155/85 mmHg，心率 80 次/分，呼吸 18 次/分；发育正常，神志清楚，皮肤粘膜无黄染，无贫血貌；甲状腺不大；心界不大，心律整齐，无杂音，双肺呼吸音清晰，无罗音。肝脾不大，肠鸣音正常，未闻及血管杂音；外生殖器及阴毛分布正常。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅱ级；病理反射阴性。
实验室检查：血、尿、粪常规、血糖、血脂和肝肾功能和甲状腺功能均正常, 血磷酸肌酸激酶明显升高为 470U/L(正常范围：38-147U/L)(低血钾可导致横纹肌的损伤)；血钾 2.1 mmol/L，血钠 147 mmol/L，血氯 108 mmol/L；24 h 尿钾 79.2 mmol/24 h; 血气分析 PH7.44，标准碳酸氢根 27.1 mmo/L(正常范围：22-26 mmo/L)，碱剩余 3 mmol/L，提示为代谢性碱中毒；血浆醛固酮 7.9ng/dl(低血钾可抑制醛固酮的分泌)，血浆肾素活性 0.07ng/ml/h，醛固酮/肾素活性比值 (ARR)= 7.9/0.07 = 113，远大于 30。肾上腺 CT 显示「双侧肾上腺增生」（见图 1 ）。建议患者进行双侧肾上腺静脉取血测醛固酮，但患者及家属不同意做创伤性检查。
图 1 左图：右侧肾上腺增生；右图：左侧肾上腺增生
治疗及随访结果：根据病史和检查结果考虑增生型原醛可能，于是给予患者多种降压药物联合治疗，缬沙坦 80 mg/日，氨氯地平 5 mg/日，美托洛尔 25 mg 每日 2 次和螺内酯 20 mg 每日 2 次，出院 3 个月时随访血压和血钾均恢复正常。最后考虑诊断：原发性醛固酮增多症 (增生型)。
原发性醛固酮增多症是引起高血压低血钾最常见的病因
原发性醛固酮增多症是引起高血压低血钾最常见的原因。
其最常见的 2 个类型是醛固酮瘤和增生型原醛。不同类型原醛治疗策略迥异——醛固酮瘤和单侧肾上腺增生首选手术治疗，双侧肾上腺增生首选螺内酯等药物治疗，因而原醛类型的判断很重要。
目前多采用肾上腺 CT 或 MRI 检查来判别单侧还是双侧病变，但 CT/MRI 仅能显示肾上腺形态上的改变，无法判断其是否具有高分泌功能，而且分辨率有限，单纯依赖 CT/MRI 检查，容易导致误判。
选择性肾上腺静脉采血 AVS 提高原醛固诊断准确性
选择性肾上腺静脉采血 (AVS) 对病变部位判断的准确性大大提高，该技术通过股静脉插管将导管分别插至左右两侧肾上腺静脉开口取血，测定双侧肾上腺静脉血醛固酮浓度并加以比较，浓度高的一侧为病变侧，两侧浓度没有差异者为双侧病变。经过改良的 AVS 诊断单侧腺瘤或单侧增生的特异性可以达到 95% 甚至 100%，被公认为金标准。
其方法是：术前半小时开始和术中每小时持续静脉滴注人工合成的促肾上腺皮质激素 ACTH50ug(或 25U)，采用 Seldinger 法 5F 导管经右侧股静脉插管先后插入左右肾上腺静脉，推注少量造影剂 (3 ml 左右) 显示导管进入肾上腺静脉 (adrenal vein, av) 后，缓慢抽取 5-6 ml 血标本，各分装为两管分别测定醛固酮 (Aav) 和皮质醇 (Cav)，同时取肘静脉血测定外周静脉 (peripheral vein, pv) 血皮质醇 (Cpv)。
Cav /Cpv>10:1 提示插管成功。两侧肾上腺醛固酮/皮质醇比之比 (A/Cips/A/Ccont)≥ 2.5（ips: ipsilateral，同侧，优势侧；cont: contralateral 对侧，非优势侧）提示单侧病变，首选手术切除优势侧肾上腺；比值<2.5 者给予盐皮质激素受体拮抗剂-螺内酯治疗。
AVS 检查以两侧醛固酮之比作为判定标准时符合率为 71.8%, 以两侧醛固酮与皮质醇比之比为判定标准时，诊断符合率达到 100%。因此 AVS 在原醛分型诊断中具有重要价值。原醛是高血压伴低血钾最常见的病因，其诊治流程可总结如图 2。
图 2 原发性醛固酮增多症的诊治流程
临床经验
1. 原发性醛固酮增多症是引起高血压低血钾最常见的原因，在内分泌科中遇到高血压同时伴有低血钾的患者时，不妨考虑此疾病，并采用上述相应检查帮助确诊。
2. 原醛分型诊断很重要，单侧肾上腺病变首选手术治疗，双侧病变首选盐皮质激素受体拮抗剂治疗，低血钾可得到完全根治，高血压可完全或部分缓解。
3. 肾上腺静脉采血 (AVS) 在原醛分型诊断中具有重要价值。
作者简介：赵家胜，同济大学附属同济医院内分泌科主任医师，主编《内分泌代谢急症-实例分析》，主审《内分泌那些事儿》等书籍。
