甲亢是内分泌科的常见疾病，绝大数患者接受抗甲状腺药物等治疗后，能够达到症状缓解，甚至治愈。但当甲亢合并严重的肝功能不良等并发症时（有学者定义为「难治性甲亢」），处治起来矛盾就颇多了。
矛盾一：甲亢引起肝功能损害该如何诊治？
甲亢引起的肝功能损害主要指 Graves 病对肝脏的损害，我们知道，Graves 病可累及包括肝脏在内的全身多个器官，引起肝肿大，肝功能异常甚至发生黄疸、肝硬化等，统称为甲亢性肝损害。
当患者有甲亢基础病时，我们可以通过查体或相关实验室检查来发现肝功能不良的端倪，如患者有导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症等，或查体发现肝脏肿大、皮肤巩膜黄染，实验室检查提示功能能异常时，我们应高度怀疑甲亢性肝损害。但应排除：甲亢合并病毒性肝炎、药物性肝炎（下文详述）等疾病。
1. 相应实验室检查项目：
（1）乙肝五项：①乙肝表面抗原（HBsAg）、②乙肝表面抗体（抗-HBs）、③乙肝 e 抗原（HBeAg）、④乙肝 e 抗体（抗-HBe）、⑤乙肝核心抗体（抗-HBc）。①③⑤阳性俗称大三阳，说明是急、慢性乙肝，传染性相对较强；①④⑤阳性俗称小三阳，是急、慢性乙肝，传染性相对较弱。
（2）血清酶：ALT、AST、AKP、GGT 等，反应肝细胞损伤及损伤程度。
（3）胆红素：检测肝对某些内源性或外源性高摄取物排泄清除能力，反应了肝排泄功能。
（4）血浆清蛋白、凝血酶原时间、血清胆固醇及胆碱酯酶等，反应了肝储备功能。
（5）血清蛋白电泳、透明质酸、层粘蛋白、III 型前胶原肽和 IV 胶原的血清含量，反应了肝间质变化情况。
（6）必要时可行肝脏彩超、上腹部 CT、甲胎蛋白（AFP）等检查。
2. 确诊为甲亢性肝损害的治疗
治疗原则：可考虑在护肝治疗后，试用抗甲亢药物治疗，并密切检测肝功能。
根据笔者经验：①在肝酶指标未超过标准值 ALT（4～44U/L）、AST（10～42U/L）、ALP（40～120U/L）的三倍时，予以护肝治疗：护肝胶囊 4 粒 po tid 。②相关文献报道，丙硫氧嘧啶（PTU）导致肝酶升高的发生率较甲巯咪唑（MMI）高，故笔者选用 MMI 10～20 mg po qd。③ 酒石酸美托洛尔 25 mg po bid。④监测肝功能及药物调整：每月随访甲功，每两周随访肝功能，当甲状腺功能恢复到正常水平、肝酶水平恢复正常后，MMI 逐步减量、停保肝药。
矛盾二：抗甲状腺药物引起肝功能损害如何诊治？
抗甲状腺药物引起的肝功能损害属于药物性肝损害，相关文献报道，ATD 引起的肝损害多见于用药后 3 个月内，最早服药 1 天内发生，最长可在 1 年后发生。药物性肝损害的发病机制大抵如下：药物本身的毒性、免疫过敏机制、影响肝实质摄取、干扰胆盐及有机阴离子的转运和排除异常等方面。
1. 药物性肝损害的诊治思考
关于药物性肝损害的诊断，应该排除病毒性肝炎、甲亢性肝损害、肝癌、肝硬化等疾患，最重要的是追问患者服药史及药物过敏史，可行上述相关检查予以排除其他疾病。药物性肝损害最多见的是急性肝炎或胆汁淤积。
相应，急性肝炎有发热、乏力、食欲减退、黄疸、血清转氨酶升高等症状，而胆汁淤积则主要表现黄疸、ALP 升高、瘙痒、尿色加深等，体征一般表现肝脏肿大或触痛，皮肤、巩膜明显黄染等症状，如排除其他肝脏疾病且患者有服药 ATD 等药物，应高度怀疑药物性肝损害。
2. 药物性肝损害的治疗经验
在本篇，笔者主要谈 ATD 药物对肝的损害，包括（1）轻度肝损害，指患者无任何症状，ALT 升高小于正常上限的 3 倍，持续时间较短；（2）显著肝损害，有相关的上述症状，肝功能持续明显异常，多为进行性加重。
（1）轻度损害：无需停药。笔者用药经验：①MMI 15 mg qd，维生素 B4 30 mg qd，美托洛尔 25 mg qd，护肝胶囊 4 粒 tid。②每二周复查肝功能+血常规；每月根据甲状腺功能水平调整药物剂量。
（2）显著肝损害：治疗原则：停用抗甲状腺药物；抑制肝细胞损伤、促进肝细胞增殖；稳定肝细胞膜、降酶；保肝；当转氨酶将至 100U/L 后，进行同位素治疗。
①抑制肝细胞损伤、促进肝细胞增殖：复方甘草酸苷注射液 60 ml+5%GS 250 ml,iv drip,qd.
②稳定肝细胞膜、降酶: 多烯磷脂酰胆碱注射液 10 ml+5%GS 250 ml,iv drip,qd.
③保肝：谷胱甘肽 1.2 g+5%GS 250 ml,iv drip,qd.（GSH 还有保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能。
④甲亢的治疗：β受体阻制剂改善甲亢症状。
⑤同位素治疗：当转氨酶将至 100U/L 后，可予以碘-131 放射治疗。碘-131 治疗的机理是破坏甲状腺组织，减少甲状腺素产生。药物性肝损害要停药，所以，同位素疗法是此例疾病的最佳选择，但应当护肝的同时严格监测转氨酶，当转氨酶将至100U/L 后方可进行碘-131 放射治疗。对于甲状腺较大的患者，通常将所需要的剂量分次给予。由于甲亢合并严重的肝功能损害，故不适合选择手术治疗。
参考文献：
1.（美）ThomasE.Andreoli 主编. 希氏内科学精要 英文影印版·第 7 版. 北京：北京大学医学出版社, 2008.01.
2. 姚杰, 刘伯荣, 魏继福, 谢建翔. 药物性肝损害 279 例分析 [J]. 中国医院药志,2015,(第 5 期).
3. 刘志民. 难治性内分泌代谢疾病. 上海：上海科学技术出版社, 2007.12.
