2016 AACE/ACE：亚临床甲功异常筛查与预后

临床上，不难诊断出甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进症，从而对其进行安全、经济的治疗。各项指南也对如何、何时进行促甲状腺激素检测从而诊断甲状腺功能异常进行了相关的指导推荐。但对于绝大多数还处于亚临床状态的甲状腺功能异常，目前尚缺乏治疗益处及潜在风险的相关证据，因而美国预防服务工作组（USPSTF）并未认可关于甲状腺功能异常筛查的推荐。

为此，美国临床内分泌医师协会（AACE）担心这一举措会对临床上进行甲状腺功能异常的筛查造成影响。由于缺乏特异性临床症状，诊断甲状腺功能异还得常常借助于生化检查结果。所以，AACE 甲状腺科学委员会起草了这份白皮书，强调了在临床上筛查和基于病史检测 TSH 的重要区别。

在过去的 2 年中，包括美国甲状腺协会（ATA）、美国临床内分泌医师协会（AACE）在内的各项业内指南已对如何、何时进行 TSH 检测从而诊断出潜在的甲状腺功能异常进行了推荐。详见表 1。    

积极发现病例

目前，各大指南也并不推荐总体人群均进行甲状腺功能减退的筛查，但已有充足的证据支持进行甲状腺功能减退的病例发现：

1. 甲状腺功能异常常见的并发症及合并症，包括有无甲状腺疾病的家族史、已确诊的自身免疫性疾病、贫血、染色体疾病、颈部放射史、甲状腺手术史和高泌乳素血症（表 2）。

2. 可能会引起甲状腺功能异常的药物，包括胺碘酮、锂、酪氨酸激酶抑制剂（舒尼替尼、索拉非尼）。此外，其他一些药物如α-干扰素、白介素-2 也可能会影响甲状腺的自身免疫，进而导致甲功异常（表 2）。

预后

最需要注意的是，亚临床状态的甲状腺功能异常（FT4 和三碘甲状腺氨酸水平正常，但 TSH 水平增高或减低）已对心血管系统存在不利影响，会增加患心血管疾病的危险因素。

甲状腺功能减退对心血管系统存在危害这一点众所周知，但最近的证据表明，亚临床甲减（即 TSH 水平升高，FT4 水平正常）已开始影响心血管疾病的发病率和死亡率。

低密度脂蛋白（LDL）受体表达和胆固醇代谢是依赖于甲状腺激素的生理过程。因此，国家胆固醇教育计划建议 LDL>160 mg/dL 的患者应检测甲状腺功能。

最后，有甲状腺疾病家族史、新发房颤或心动过速、不明原因体重减轻、肌无力或劳力呼吸困难的患者应注意筛查有无甲状腺功能亢进症。亚临床甲亢（TSH 水平抑制，FT4 和三碘甲腺原氨酸水平正常）是骨质疏松的危险因素之一，会增加骨折和不良心血管事件的发生风险。

总结

AACE/ACE 非常赞同 USPSTF 的观点， 目前确实缺乏充足证据来支持非妊娠群体筛查甲状腺疾病。考虑到甲状腺功能异常的严重程度，若为此开展一项大规模、设计合理的前瞻性安慰剂对照的临床试验，在伦理上是不可行的，而且那些基于甲功轻度异常的前瞻性研究在短时间内不会有结果。

所以 AACE/ACE 认为，在临床工作中，临床医生若遇到上述非特异性症状时，应考虑到甲状腺功能异常的可能性。同时，AACE/ACE 提倡积极发现病例，对可能患有甲状腺疾病的患者进行积极的检查，使其从诊断和治疗中获益。