2016 中国原发性醛固酮增多症诊治共识解读

2016-04-19 07:05 来源:丁香园 作者:杨锐
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原发性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism) 简称原醛症,是指肾上腺皮质分泌过多醛固酮,导致潴钠排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑制,临床表现为高血压和(或)低血钾的临床综合征。目前,大多数内分泌代谢疾病的诊治趋于规范,得益于大多数疾病诊疗指南或共识的制定和推广,如糖尿病及并发症、妊娠甲状腺疾病等,都有了规范的诊断和治疗指南或共识。

广大临床医师一直期待常见的肾上腺疾病的指南或共识的制定,中华医学会内分泌学分会于 2011 组织制定了《库欣综合征专家共识》,使得库欣综合征的临床诊断与治疗更加规范。而 2016 年制定的《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》(以下简称共识),是继《库欣综合征专家共识》等肾上腺疾病之后的另外又一重大的举措,我们临床医师更加期待嗜铬细胞瘤等疾病指南或共识的制定,以提高对肾上腺疾病的认识和诊治水平。

共识制定的背景

原醛症的诊断与治疗一直是内分泌代谢系统疾病的重要组成部分,特别是原醛症的筛查以及确立诊断的动态试验,由于存在一定的假阴性及假阳性,一直是临床诊断原醛症的难点之一。

其次,由于高血压病的高患病率,尤其是在难治性高血压患者中, 原醛症的患病率更高, 约占难治性高血压的 7.1%。

再次,高血压病人群的年轻化,服药的依从性低,从而加大了高血压病控制的难度,而在新诊断的年轻人群的高血压病患者中,虽然尚无关于原醛症的流行病学资料,但是,从原醛症占 3 级高血压病人群的 13.2% 数据中,可以判断在这些人群筛查原醛症的必要性。

最后,在原醛症的筛查、确立诊断、介入诊断技术、内科药物治疗及外科围手术期准备等环节中,均存在对原醛症认识不足、长期漏诊、尚无建立内分泌系统的检查而过早手术、术前评估不足等情况,均需要呼吁原醛症规范诊断治疗的共识。基于以上临床存在的问题,制定原醛症的诊断与治疗共识,就显得十分迫切和必要。

原醛症的筛查

1. 筛查对象的确立

共识的一大亮点是明确了关于原醛症筛查的对象。在高血压病患病率高居不下的状态下,明确了在高危人群中筛查原醛症的重要性和必要性,无疑是对提高高血压病控制率的一大贡献。

对于存在以下情况时,建议进行原醛症筛查:持续性血压 (>160/100 mmHg)、难治性高血压 (联合使用含利尿剂在内的 3 种降压药物, 血压>140/90 mmHg)、超常规药物控制高血压(联合使用 4 种及以上降压药物,血压<140/90 mmHg)、高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症、高血压合并肾上腺意外瘤、早发性高血压家族史或早发 (<40 岁) 脑血管意外家族史的高血压患者、原醛症患者中存在高血压的一级亲属、高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等。

共识简单明了地确立了筛查人群,一是方便临床医师快速筛选高危人群;二是强调了低血钾并非原醛症筛查的良好指标,除了低血钾,还有其他更多的高危因素,以免遗漏和延误其他无低血钾高危人群的筛查和诊断。三是共识未推荐在所有高血压人群中进行原醛症的筛查,是考虑了医疗成本的,符合国情。

但是,在临床工作中,临床医师可以根据情况选择使用,如在区域性医疗中心就诊的高血压患者、在 2 级、3 级年轻高血压患者、其他地区转诊来的高血压患者等实际情况中,酌情考虑筛查原醛症。

2. 筛查前的准备

在临床工作中,由于各种检验中心的存在,虽然在不同级别的医疗单位都可以进行筛查,但是存在筛查结果无法解读或者不符合患者的病情等情况,这给医患双方造成一定的困惑。因此,共识明确了筛查前的准备工作,强调了筛查前准备工作对筛查结果的重要影响,提高了筛查的效率和准确性。

共识提到,在进行原醛症筛查前,采取一些措施,尽量降低各种因素对 RAS 系统的影响,提高筛查的效率和准确性。这些措施主要包括三个方面:

(1)一般准备,如维持钠盐饮食、纠正低钾血症、不必过于担忧避孕药对筛查结果的影响等。

(2)暂停一些对 RAS 系统影响较大的药物种类并停药时间充足,如以下药物建议暂停 4 周:醛固酮受体拮抗剂 (安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂 (阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿剂 (氢氯噻嗪、呋塞米) 及甘草提炼物;以下药物建议暂停 2 周:ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂、中枢α2 受体阻滞剂 (可乐定或甲基多巴)、非甾体类抗炎药等,如患者因冠心病或心律失常等原因需要使用β受体阻滞剂,临床医师根据患者病情决定是否停药及停药时间。

(3)推荐了筛查前可以使用的降压药物:如α受体阻滞剂哌唑嗪、特拉唑嗪等,及非二氢吡啶类 CCB 维拉帕米等。

3. 筛查和确诊方法

共识明确推荐血浆醛固酮与肾素活性比值 (ARR) 为原醛症的首选筛查指标。这是由 ARR 的敏感性和特异性均较高、筛查方法简单易行、可在门诊进行等诸多优点决定的。

推荐的筛查切点为:当醛固酮单位为 ng/dL 时, 最常用切点是 30。另外,共识细化了 ARR 的筛查切点,列出了醛固酮、肾素活性在不同单位时的不同切点,极大地方便了临床医师对筛查结果的判读。

由于 ARR 筛查具有一定的假阳性,初步筛查后,需要根据情况选择 4 种确诊试验中的至少一种方法来进行进一步确诊, 包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验。

上述 4 种确诊试验中,前两者由于操作繁琐,耗时较长,临床无药等因素,使用较少。生理盐水输注试验具有较高的敏感性和特异性,其诊断的切点为生理盐水试验后血醛固酮大于 10 ng/dL,则原醛症诊断明确。但该试验由于血容量急剧增加,会诱发高血压危象及心功能衰竭,对于那些血压难以控制、心功能不全及严重低钾血症的患者不推荐使用。由于卡托普利试验具有操作简单、安全性高、经济、无特殊禁忌等优点,被广泛用于原醛症的确诊。但卡托普利试验存在一定的假阴性, 部分特醛症患者血醛固酮水平可被抑制。

原醛症的分型诊断

原醛症的分型诊断一直是临床诊断的难点。原醛症主要分为 5 型, 即醛固酮瘤、特醛症、原发性肾上腺皮质增生 (又称单侧肾上腺增生)、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及家族性醛固酮增多症,后者又包括糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)、家族性醛固酮增多症Ⅱ型、Ⅲ型、异位醛固酮分泌瘤或癌。

原醛症分型诊断的方法,主要包括肾上腺 CT、双侧肾上腺静脉采血 (AVS),地塞米松抑制试验等。

共识推荐,在所有确诊原醛症的患者中,均需行肾上腺 CT 扫描检查,而不推荐选择 MRI 检查。肾上腺 CT 在诊断上存在一定局限性,肾上腺的 CT 表现需要结合临床及生化指标来综合分析,避免将 CT 表现为双侧结节的醛固酮瘤误认为特醛症,避免 CT 表现为肾上腺微腺瘤的特醛症被误认为醛固酮瘤,避免单侧肾上腺无功能腺瘤被过度手术切除的情况。

AVS 的应用,极大地提高了原醛症的诊断效率,决定了原醛症的治疗方法和预后。由于影像学检查的局限性,当临床检验指标异常,而影像学未能发现明显占位,或病灶较小不能区分肾上腺腺瘤和增生, 此时,推荐进行 AVS 以进一步诊断。

目前 AVS 的敏感性和特异性均优于肾上腺 CT,AVS 是原醛症分型诊断的「金标准」。

在介入科的协助下,AVS 在技术上并无很大难度,主要是判断和对比:(1)判断插管是否成功:肾上腺静脉与下腔静脉皮质醇比值大于等于 2 为插管成功。(2)判断病变部位:无 ACTH 刺激时,测定左右两侧醛固酮皮质醇比值,如果大于等于 2,升高侧为优势侧,结合 CT,可以判断病变部位,指导手术治疗。如果比值小于 1.5,侧两侧等分泌,可以考虑药物治疗。如果在 1.5 与 2 之间,则需要进一步判断或随访。有 ACTH 刺激时,若左右两侧比值大于等于 4,则升高侧为优势侧。若小于 3,则说明无优势侧,即等分泌。

基因分型在原醛症中的应用

共识建议存在以下情况时,需进行基因检测:(1)年龄在 20 岁以下原醛症患者,或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者,以确诊或排除 GRA。(2)对于发病年龄很轻的原醛症患者, 行 KCNJ5 基因检测排除家族性醛固酮增多症Ⅲ型。

原醛症的治疗

共识提到,原醛症的治疗,主要有手术治疗和药物治疗:(1)手术治疗:确诊醛固酮瘤或单侧肾上腺增生患者推荐行腹腔镜下单侧肾上腺切除术。(2)药物治疗:特醛症首选药物治疗,安体舒通作为一线用药, 依普利酮为二线药物。在中重度肾功能不全时,即 CKD3 期及以上的患者,谨慎使用 ACEI 类药物。GRA 选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案。对于不愿意手术或不适宜手术治疗的患者,也推荐药物治疗。

原醛症的一些特殊问题

共识提高了临床医师关于原醛症的筛查、确立诊断、分型诊断及治疗方案的认识,规范了诊断程序和治疗方案,共识的颁布对于减少原醛症的漏诊及提高检出率起了举足轻重的作用。

然而,尚有一些问题,一直困扰着临床医师。AVS 是虽然是诊断原醛症的金标准,但由于其为有创性检查,且费用昂贵、技术要求较高,临床应用受到了限制。因此,在某些情况下,如临床检验结果异常,CT 检查又不能排除,而 AVS 又受到限制时,此时仍不能抛弃体位试验、赛庚啶试验等协助判断。

虽然,共识未提体位试验、赛庚啶试验等,是基于 ARR 的普及以及 AVS 的推荐,但是,共识也并未抛弃这些传统的方法。不可因为 AVS 的不能实施而错过诊断时机,确实不能开展 AVS,建议联合采取多种简易的筛查和诊断方法,综合分析,提高准确性,从而最大程度地减少漏诊和延误诊断。

总之,原醛症的诊断是复杂的,需结合临床表现、生化检验、确诊试验、影像学资料和 AVS 等综合判断。共识的制定,规范了筛查前的准备,强调了有 AVS 的重要性,提到了部分人群基因检测的必要性,明确了治疗的措施,为临床医师提高对原醛症的认识提供了重要的参考。

本文作者:杨锐,南方医科大学珠江医院内分泌科

编辑: 张开平

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