万能心灵鸡汤：细节决定成败。当细节放置于临床工作中，毋庸置疑，细节亦能起到至关重要的作用。细节有时也是开启临床诊断的窗口，故不能小觑细节。笔者就来和各位同道分享两个事例。
事例一：不能忽视的体重增加
一日晚班，接诊了一个头晕的中年妇女，测量血压很高，210/114 mmHg。中年妇女看到医院秤后，主动上去称体重，嘴里嘟噜说，怎么又重了。这句话引起了我的警觉，故追问患者病史，患者诉近三年来每年体重增加 10 余斤，肚子越来越大，在公交上都让人误以为她是孕妇，实在很尴尬。
搜「神」记：哪位大神使得患者肥胖？
1. 皮质醇增多症
2. 多囊卵巢综合征
3. 胰岛素瘤
4. 甲状腺功能减退症
5. 下丘脑综合征引起的肥胖
6. 肥胖性生殖无能症
了却她肥胖的可能病因后，综合她血压高，做了以下检查：①血脂、血糖。②皮质醇生理曲线、尿游离皮质醇、ACTH、甲功三项。③性激素全套。④小剂量地塞米松抑制试验。⑤垂体 MRI，腹部彩超+妇科彩超。
检查结果意料之中：垂体 MRI 示垂体微腺瘤；高血糖、高血脂；血浆皮质醇昼夜节律消失；尿游离皮质醇 460nmol/24 h(>304nmol/24 h), 小剂量地塞米松抑制试验示血浆皮质醇不能抑制到对照组的 50% 以下。
于此：库欣病的诊断呼之欲出。
事后诸葛小知识：
1. 库欣病≠库欣综合征
库欣综合征的本质是肾上腺分泌过多的糖皮质激素（主要是皮质醇），导致一系列的临床症状的总称，而库欣病是垂体 ACTH 分泌亢进引起的疾病，属于库欣综合征其中的一个病因或一个临床类型。那么，就很好理解，除了异常垂体 ACTH 可以促进皮质醇分泌过多，还有垂体以外的肿瘤或肾上腺的病变如肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌、不依赖 ACTH 的双侧肾上腺小结节增生等可以导致皮质醇分泌过多，所以库欣综合征≠库欣病。
2. 库欣综合征的诊断要点：
关注细节，像笔者关注这位大妈的体重增加后，就想到了导致肥胖的各种原因，然后再进行针对性的辅助检查，这是疑。然后根据检查结果确定是否为库欣综合征，这是定性诊断。然后明确库欣综合征的病因，这是定位诊断。总结来说就是：疑→定性→定位。
3. 本例库欣病的治疗：
经鼻经蝶窦垂体瘤摘除术：治愈率>80%，复发率 10% 左右。相关文献表明及推荐：30%-50% 未治愈者，可行垂体放射治疗，40% 可治愈→60% 未治愈者→可用密妥坦，80% 可治愈→20% 未治愈者→使用肾上腺酶抑制剂→症状获控制后行双侧肾上腺全切术→治愈。
事例二：不能忽视的查体
那时住培消化科轮转时，接诊过一位年纪 80 岁的老爷子，主诉是厌食、间断恶心、呕吐 3 月，否认糖尿病、脑卒中病史，既往无胃炎、胃溃疡病史，查体腹部无阳性体征，完善腹部彩超、腹部平片，结果未见明显异常。与家属交代做一个胃镜看看，家属考虑到老爷子年纪大，不同意做，所以治疗上暂予奥美拉唑抑酸护胃等对症治疗，效果不佳。
一天主任查房，查体时发现老爷子内卦被汗湿透了，主任一语惊醒梦中人，主任说，查查老爷子的甲功看看。第二天抽血查甲功结果显示，血清 TT4、FT4 增高，TSH 减低。淡漠型甲亢的诊断呼之欲出。
事后诸葛小知识：
1. 对本例疾病的思考：
淡漠型甲亢高代谢症候群、眼症和甲状腺肿均不明显。患者由于主诉有明显的消化系统的症状，导致就诊于消化内科，给分诊造成了障眼法。也让接诊的医生的思维局限于本科室的常见病和多发病。所以，对于老年患者，该不该常规查甲功，也存在多方面的因素。
一方面为了避免过度医疗，故而不会常规查。二方面，没有系统的考虑到导致厌食、恶心、呕吐的除了消化系统外的其他病因，故而忽略了全面查体及检查。不得不说，临床是非常注重经验的，主任的一句话为诊断开启了一扇天窗，使治疗豁然开朗。这事例也让我体会到内科是诊疗多系统的学科，逐步完善老年科也有很重要的意义。
2. 淡漠型甲亢的治疗：
（1）加强营养支持治疗，因淡漠型甲亢多为老年人，机体处于耗竭状态，故更应给养高热量、高蛋白、高维生素饮食。
（2）多数专家认为，淡漠型甲亢首先抗甲亢药物治疗，以他巴唑或丙基硫氧嘧啶为佳，根据笔者经验，因丙基硫氧嘧啶副作用小，且能抑制 T4 向 T3 的转化，剂量以 150～300 mg/d 为宜，口服，每 4 周复查血清甲状腺激素水平。维持期：当血清甲状腺激素达到正常后减量，丙基硫氧嘧啶 50 mg，每天 2 次，维持时间 12 月到 18 月，每 2 个月复查血清甲状腺激素。
（3）可适当选择碘 131 治疗：由于甲状腺肿大不明显，不易确定碘 131 的合适剂量且病情较重，碘 131 不利于短期内患者病情，故笔者认为碘 131 不作为淡漠型甲亢的首选治疗方式，而是作为药物治疗后失败后的治疗方法。
（4）一般不宜选择手术治疗，由于甲状腺肿大不明显，且老年患者易合并其他系统的慢性疾病，故手术治疗不太适宜。
（5）选择适当的辅助治疗药物：如果患者心率快，评估患者心功能后，可给以β受体阻滞剂控制心率。根据笔者临床经验，可选用糖皮质激素替代甲状腺激素制剂以调节下丘脑-垂体轴的功能。如强的松小剂量 5 mg/d，疗程 1～3 个月，好处有：克服了甲状腺制剂易引起的心率加快，心悸症状加重的缺点；有利于减轻抗甲亢药物引起的白细胞减少及过敏等副作用。
（6）淡漠型甲亢因延误诊断，更易发生甲亢危象。因此淡漠型甲亢危象的及时诊断是其治疗的关键。
临床中的细节至关重要，细节往往成为诊断的突破口，若要做医案中的福尔摩斯，那么，我们一定要关注细节。
参考文献：
1. 陈灏珠主编. 实用内科学下. 北京：人民卫生出版社, 2013.09.
2. 阳焕军, 周圣明. 淡漠型甲亢临床诊治的回顾分析 [J]. 医学信息,2015,(第 17 期).
3.Wilson,J.D Williams Textbook of Endocrinology W.B. Saunders Company. Ninth Edition.
