近日，美国内分泌学会发布了原发性肾上腺功能不全的诊断和治疗指南，全文刊登在 2016 年 2 月的 Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 杂志中。现将指南的推荐内容摘要如下。
检测对象和检测方法
1. 对于极度虚弱的患者，如果存在无法解释的提示原发性肾上腺功能不全（PAI）的症状或体征（血容量不足、低血压、低血钠、高血钾、发热、腹痛、色素沉着过度或者尤其是儿童患者中的低血糖），推荐进行诊断性检测以排除 PAI。
2. 对于存在提示 PAI 症状或体征的患者，如果患者情况允许，推荐使用促肾上腺皮质激素刺激试验来进行验证性检测。
3. 对于存在严重肾上腺功能不全症状或肾上腺危象的患者，推荐在诊断性检测结果出来前立即给予合适剂量的氢化可的松（静脉注射）治疗。
最佳的诊断性检测
1. 建议首选标准剂量（成人和 ≥ 2 岁儿童，250 μg；婴儿，15 μg/kg；<2 岁儿童，125 μg）静脉促肾上腺皮质激素刺激（30 或 60 分钟）试验来确诊肾上腺功能不全。如果 30 或 60 分钟的峰值皮质醇水平低于 500 nmol/L（18 μg/dL），则提示肾上腺功能不全。
2. 仅在促肾上腺皮质激素缺乏时，建议采用低剂量（1 μg）促肾上腺皮质激素试验来诊断 PAI。
3. 如果无法进行促肾上腺皮质激素刺激试验，建议采用清晨皮质醇<140 nmol/L（5 μg/dL）结合 ACTH 作为肾上腺功能不全的初步诊断。
4. 推荐通过血浆 ACTH 测定来确诊 PAI。样品可在进行促肾上腺皮质激素试验时与基线样品同时获取，或与清晨皮质醇样本同时获取。对于确诊皮质醇缺乏的患者，如果血浆 ACTH> 参考范围上限值的 2 倍，则符合 PAI 诊断。
5. 推荐在 PAI 时同步检测血浆肾素和醛固酮水平，以确定是否存在盐皮质激素缺乏。
6. 建议对所有确诊患者明确 PAI 的病因。
成人原发性肾上腺功能不全的治疗（糖皮质激素替代治疗）
1. 推荐所有确诊 PAI 的患者接受糖皮质激素治疗。
2. 建议使用氢化可的松（日剂量 15-25 mg）或醋酸可的松（日剂量 20-35 mg），每天分 2-3 次口服；清晨睡醒时给予单日最大剂量，之后在午后（午饭后 2 小时，每日两次方案）或者中午和下午给药（每日三次方案）。更高的给药频率以及个体化剂量方案可能对个别患者有益。
3. 作为氢化可的松的替代方案，建议使用泼尼松龙（3-5 mg/d），每天分 1-2 次口服，尤其是对于依从性较差的患者。
4. 不建议使用地塞米松治疗 PAI，因为剂量滴定困难可能会导致库欣综合征样不良反应。
5. 建议采用临床评估来监测糖皮质激素替代治疗，包括体重、体位性血压、精力水平、糖皮质激素过多征象。
6. 不推荐对糖皮质激素治疗进行激素水平监测，或者仅根据临床反应调整治疗。
PAI 中的盐皮质激素替代治疗
7. 推荐所有确诊醛固酮缺乏的患者接受氟氢可的松进行盐皮质激素替代治疗，而不限制食盐摄入。
8. 推荐通过临床评估（盐分需求、体位性低血压或水肿）和血电解质检测来监测盐皮质激素替代治疗。
9. 对于接受氟氢可的松时发生高血压的患者，建议减少氟氢可的松剂量。
10. 如果血压仍然难以控制，建议开始抗高血压治疗并继续给予氟氢可的松。
脱氢表雄酮替代治疗
11. 对于接受糖皮质激素和盐皮质激素替代治疗后仍存在性欲低下、抑郁症状和/或精力不佳的女性 PAI 患者，建议尝试使用脱氢表雄酮（DHEA）替代治疗。
12. 建议 DHEA 初始治疗 6 个月，如果患者在 6 个月后未出现稳定获益，则应停用 DHEA。
13. 建议在每日给予 DHEA 替代剂量前测量清晨血清 DHEA 硫酸盐（DHEAS）水平来监测 DHEA 替代治疗。
妊娠期治疗
14. 建议妊娠期 PAI 患者监测糖皮质激素替代治疗过度和不足的临床症状和体征（如正常体重增加、疲劳、体位性低血压或高血压、高血糖），并至少每三个月内检查一次。
15. 建议根据个体的临床情况增加氢化可的松剂量，尤其是在妊娠的后三个月。
16. 对于妊娠期 PAI 患者，建议首选氢化可的松，可选醋酸可的松、泼尼松龙或强的松，不建议使用地塞米松，因其无法经胎盘灭活。
17. 在产程活跃期，推荐给予应激剂量氢化可的松，类似于在大手术时的使用。
儿童时期的治疗和监测
18. 对于 PAI 患儿，建议分 3-4 次给予氢化可的松（初始日剂量 8 mg/m2），并可根据个体需要调整剂量。
19. 对于 PAI 患儿，建议避免使用合成的长效糖皮质激素（如泼尼松龙、地塞米松）。
20. 建议通过临床评估来监测糖皮质激素替代治疗，包括生长速度、体重、血压和精力水平。
21. 对于确诊醛固酮缺乏的 PAI 患儿，推荐使用氟氢可的松治疗（初始剂量 100 μg/d）。对于未满 12 个月的婴儿，推荐辅予氯化钠。
PAI 患者肾上腺危象的管理和预防
1. 对于疑似肾上腺危象的患者，推荐立即给予肠外注射 100 mg 氢化可的松（儿童剂量 50 mg/m2），然后给予适量补液以及 200 mg 氢化可的松（儿童剂量 50-100 mg/m2）/24 小时（连续静脉输注或 6 小时一次注射）；儿童应根据年龄和体表面积确定合适剂量。
2. 如果无法使用氢化可的松，建议使用泼尼松龙替代。地塞米松仅作为无其他糖皮质激素可用时的选择。
3. 为预防肾上腺危象，建议根据疾病的严重程度或应激强度调整糖皮质激素剂量。
4. 建议进行患者教育，内容涉及应激事件中的糖皮质激素调整以及肾上腺危象预防策略，包括糖皮质激素肠外自行或他人协助紧急给药。
5. 推荐所有患者配备类固醇应急卡和医疗警报标识，以提醒医疗保健人员需要增加糖皮质激素剂量来避免或处置肾上腺危象，以及在紧急情况下立即给予肠外类固醇治疗。
6. 推荐所有患者配备糖皮质激素注射包并学会如何使用，以便应对紧急情况。
其他监测需求
1. 对于成人和儿童 PAI 患者，建议至少每年接受内分泌专家或有内分泌专业知识的医疗保健提供者监测一次，婴儿至少每 3-4 个月监测一次。
2. 建议每年评估 PAI 患者替代治疗过度和不足的症状和体征。
3. 对于未排除因自身免疫所致 PAI 的患者，建议定期筛查自身免疫疾病，最佳间隔时间尚不明确，可每年进行一次。筛查包括甲状腺疾病、糖尿病、卵巢早衰、乳糜泻、自身免疫性胃炎伴维生素 B12 缺乏。
4. 建议开展关于在合并其他疾病、发热和应激时增加糖皮质激素剂量的患者教育，内容包括诱发症状和体征的识别以及在肾上腺危象发生前应采取的措施。
5. 建议为单基因遗传病所致的 PAI 患者提供遗传咨询。
