美国血管外科糖尿病足指南:糖尿病足伤口护理

2016-04-15 07:20 来源:丁香园 作者:张瑶
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为了改善糖尿病足病患者护理,并提供多学科的治疗方法。2016 年美国血管外科协会(SVS)联合美国足病医学协会和血管医学协会发布糖尿病足治疗指南。文章于 2016 年 2 月发表在 Journal of Vascular Surgery 杂志。本文对「糖尿病足减压」部分的内容进行总结。

糖尿病组患者伤口护理需要经常清创冲洗,使用防护敷料,控制感染及炎症以及减轻足部负荷。以上措施可以为伤口的愈合提供一个相对湿润和无感染的环境,以便于伤口通过肉芽组织和上皮组织快速愈合。

糖尿病足伤口的评估和初步护理

建议 1.  推荐每 1~4 周对患者足部进行一次评估,检查伤口面积的缩小范围来评估其伤口愈合程度。(等级 1C)

伤口面积减小程度是 DFUs 患者治疗效果的早期指标。伤口面积每周减少 10%~15% 或 4 周内伤口面积减少 ≥ 50% 可以增加伤口愈合的机率并减少感染和截肢术后的并发症。

建议 1.1  推荐对所有糖尿病足患者伤口进行最初感染面积的评估并给予及时清创术,对于足部出现感染(如:脓肿、气性坏疽、坏死性筋膜炎等)的患者及时行外科手术进行治疗。(等级 1 B)。

建议 1.2  对糖尿病足感染(DFIs)的治疗推荐遵循现行的由美国传染病协会(IDSA)发布的指南进行治疗。(更新处)

IDSA 认为伤口感染的范围和深度的改变可用以评估 DFIs 护理的效果。

建议 2.  推荐使用保持创面潮湿、控制渗出、避免伤口周围浸润的敷料(等级 1B)。

对患者使用的保护性敷料应给伤口的愈合提供一个有利环境,这是对于绝大多数伤口而言的标准治疗方法。最佳敷料应具有为创面提供湿润环境、吸收渗出物、自溶清创、预防感染以及促进愈合的作用。

由于患者伤口存在个体差异,敷料的选择应当根据伤口特点、成本以及使用方便程度而定。干裂性伤口宜使用水凝胶和水胶体敷料为伤口提供潮湿环境。渗出性伤口应选择泡沫敷料和海藻酸盐等吸收性敷料用以吸收渗出物。如果伤口的愈合未能达到推荐指南标准(建议 1)(如:出现渗出、感染或者组织的进一步损害等),应当考虑更换敷料及换药方式。

糖尿病足伤口清创术

建议 3.  对于 DFUs 患者,推荐每 1-4 周对足部坏死组织以及周围愈合组织进行一次彻底伤口清创术(等级 1B)。

DFUs 患者标准伤口护理包括:每日更换伤口敷料、及时清创术、系统性控制所出现的感染、足部减重减压等。其中,清创术包括渗出物的引流及坏死组织的清除两部分,以便减少伤口的细菌感染等。清创术的进行应有效评估伤口面积、深度以及特点,并除去伤口周围结痂物。清创术时间间隔应根据患者伤口渗出产生速率以及坏死组织生成速率等情况而定。

建议 4.  由于缺少任何清创术优势的证据,推荐最初清创术与随后长期清创术相结合进行治疗,在此背景下应综合考虑到专业知识及物品的可用性、患者忍受能力和喜好以及成本及效益等各方面因素(等级 2C)。

清创术包括外科手术(冲击疗法和标准疗法),幼虫疗法,水疗,超声,水凝胶,各种闭合式敷料以及酶疗法等。用生理盐水浸泡过的伤口敷料的更换作为之前清理伤口的方法已不再受到青睐。现阶段的清创术(如:超声、水疗等方法)在临床得到了越来越多推广,应鼓励患者配合临床医务工作者进行全面治疗。

辅助疗法的适应证

建议 5.  对于 DFUs 患者而言,在经过至少 4 周的伤口标准治疗后,若依旧未能有所改善(伤口创面减少>50%)时,建议选择辅助疗法。辅助疗法包括:负压疗法、生物疗法(血小板衍生生长因子 PDGF、活细胞疗法、细胞外基质产物以及羊膜产物的治疗等)以及高压氧疗法。长期辅助疗法的使用应根据临床结果、可用性以及效益而定,并无优先选择顺序。但在使用之前,应重新评估患者血管状态、感染控制状态等(等级 1B)。

DFUs 患者实行的辅助疗法应作为所有标准化治疗之后被实行的治疗措施。标准的综合治疗包括伤口减负、局部伤口清创术、水肿和细菌感染控制以及伤口合适敷料的选择等方面。一般而言对绝大多数 DFIs 患者而言,病情均会有所改善,仅有一少部分患者需要结合辅助疗法。由于辅助疗法成本昂贵、证据显示其效果并不显著,因此不推荐作为一线治疗方案。

建议 6.  对于标准治疗或晚期伤口治疗 4-8 周后依旧未能达到伤口愈合标准的糖尿病足患者而言,推荐使用伤口负压疗法(NPWT)(等级 2B)。

WT 对于 DFUs 患者的治疗而言安全且疗效较好。临床大量实验证明:NPWT 相对与晚期伤口水平衡疗法(AMWT)而言,可以使患者伤口愈合增快、二次截肢术机率降低且家庭护理时间较少,因此其的安全性和效果优于 AMWT。

建议 7.  对于经过标准治疗后病情依旧较顽固的 DFUs 患者而言,推荐使用 PDGF(贝卡普勒明)(等级 2B)。

DGF 获食品药品监督管理局(FDA)批准作为治疗 DFUs 的药物,特别是贝卡普勒明。PDGF 可以通过促进血管巨噬细胞分泌血管内皮生长因子(VEGF)、刺激成纤维细胞活性以及上皮迁移促进血管生成。在临床上治疗 DFUs 时,贝卡普勒明通常附着于生理盐水浸湿的纱布上在患者伤处贴附使用。经大量临床证实其效果较好且副反应(局部组织药物过敏)罕见。

建议 8.  对于经过标准治疗后病情依旧较顽固的 DFUs 患者而言,推荐使用活细胞疗法。即:使用双层角质形成细胞/成纤维细胞或成纤维细胞构成的基质进行治疗(等级 2B)。

Apligraf 是一种来源于新生儿包皮的双层表皮替代物,期细胞成分可以分泌生长因子和细胞因子。如:成纤维细胞生长因子、VEGF、PDGF、转录生长因子β以及大量白细胞介素。Apligraf 需要良好的创面使渗出物和细菌得到有效控制。

人造皮肤

人造皮肤(由机体器官产生)是来源于新生儿包皮且可生物降解的异体真皮。由其产生的三维基质可通过提供功能性成纤维细胞及相应蛋白来治疗慢性未愈合伤口。该皮肤在 1-2 周后可生物降解,仅留下细胞成分及蛋白。

建议 9.  对于经过标准治疗后病情依旧较顽固的 DFUs 患者而言,推荐使用细胞外基质产物。这些产物可使用来源于人体的去细胞基质或猪小肠粘膜下层组织(等级 2C)。

近期,大量组织产物可用于治疗 DFUs。包括人类组织(去细胞真皮组织、羊膜、冻存皮肤等)或动物组织(膀胱组织、心包组织、肠道粘膜下层组织等)。

需要强调的是,上述辅助疗法不应作为治疗伤口的标准方法。如果伤口在使用生长因子或活组织替代物之前未能做好充足准备,对于伤口的生长或愈合会受到影响。同时,为了使伤口最大程度得到愈合,应严格保证伤口减负。

建议 10.  对于 DFUs 患者而言,在经过 4-6 周保守治疗后若依旧未能完全恢复则推荐使用高压氧治疗方法(等级 2B)。

大量临床证据显示:高压氧治疗 DFUs 可以改善患者伤口愈合程度并减少患者截肢风险。但考虑到长期治疗的费用成本,患者应慎重选择。临床医务工作者可通过采用经皮血氧饱和度值帮助患者预估其使用该方法的最优人选。

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编辑: 张开平

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