美国糖尿病学会（ADA）近日发布了 2016 年糖尿病医学诊疗标准，对之前的标准进行了更新，于 2016 年 1 月发表于 Diabetes Care 杂志，以下是孕期糖尿病管理部分摘要。
糖尿病患者妊娠管理
1. 提供孕前咨询，向患者强调血糖控制的重要性，在不发生低血糖的前提下尽可能将糖化血红蛋白（HbA1c）水平控制在<6.5%（48 mmol/mol）以减少先天畸形的风险。B
2. 应与患者讨论计划生育，实行有效的避孕措施直至做好怀孕的准备。A
3. 糖尿病患者计划怀孕或已怀孕者应咨询糖尿病视网膜病变发生和/或进展的风险，孕前或在妊娠的前三个月内进行眼科检查，之后根据视网膜病变程度每三个月进行一次检测以及产后 1 年检查。B
妊娠期糖尿病（GDM）
1. 生活方式改变是妊娠期糖尿病管理的基本组成部分，可以满足大部分患者的治疗，若血糖仍不达标可以增加药物治疗。A
2. 妊娠期糖尿病的首选药物是胰岛素和二甲双胍，可以使用格列本脲但新生儿低血糖及巨大儿的发生风险较高。其他药物缺乏充分研究，大多数口服药物能够通过胎盘，缺乏长期安全性数据。A
孕期糖尿病管理一般原则
如果未采取可靠的避孕措施，性生活活跃的育龄期女性应避免使用可能致畸的药物（ACE 抑制剂、他汀类药物等）。B
妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠者应在空腹、餐前和餐后进行自我血糖监测以达到血糖控制目标。B
由于红细胞代谢加快，妊娠妇女的 HbA1c水平较非妊娠妇女低。妊娠期间在没有明显低血糖的情况下，HbA1c的控制目标是 6%-6.5%，﹤6% 可能最佳，但若需要防止低血糖，目标可能会放松，为﹤7%。B
1. 孕期糖尿病
孕期糖尿病的发生率在美国逐年升高，其中大多数为 GDM，其余为孕前 1 型和 2 型糖尿病合并妊娠。相较于 GDM，孕前糖尿病合并妊娠者的母亲和胎儿的风险更高。
一般来说，妊娠合并糖尿病的具体风险包括自然流产、胎儿异常、先兆子痫、胎儿宫内死亡、巨大儿、新生儿低血糖和新生儿高胆红素血症等。此外，孕期糖尿病可能增加后代以后罹患肥胖和 2 型糖尿病的风险。
1.1 孕前咨询
应告知所有育龄期女性在怀孕前严格控制血糖的重要性。观察性研究显示糖尿病胚胎病发生风险增加，特别是无脑畸形、小头畸形、先天性心脏病和尾部退化与妊娠前 10 周 HbA1c水平升高成正比，孕前血糖控制 HbA1c﹤6.5% 最佳。
教育所有育龄期糖尿病女性患者意外怀孕的风险，以及计划妊娠的孕产妇和胎儿结局改善的机会。有效的孕前咨询能够大量减少后代的健康相关费用负担。
孕前咨询访问应该解决风疹、梅毒快速血浆反应素试验、乙型肝炎病毒和艾滋病毒检测，以及宫颈涂片、宫颈分泌物培养、血型鉴定、产前维生素处方（至少 400 μg 的叶酸）和戒烟咨询。
糖尿病相关检测应包括 HbA1c、甲状腺激素、血肌酐、尿白蛋白/肌酐比值，另外，审查用药清单避免使用潜在的致畸药物（如 ACE 抑制剂、他汀类药物），以及全面的眼科检查。
1.2 胰岛素生理学
妊娠早期，胰岛素敏感和血糖水平下降，1 型糖尿病患者胰岛素需求降低，但在妊娠中晚期胰岛素抵抗迅速增加。胰腺功能正常的妇女能生产足够的胰岛素以满足这种生理性胰岛素抵抗，保持血糖水平正常，然而，GDM 和孕前 2 型糖尿病的患者，如果不适当调整治疗策略血糖将升高。
1.3 血糖监测
美国妇产科学会（ACOG）推荐孕前 1 型或 2 型糖尿病的女性的目标如下：
餐前血糖 ≤ 90 mg/dL（5.0 mmol/L）；
餐后 1 小时血糖 ≤ 130-140 mg/dL（7.2-7.8 mmol/L）；
餐后 2 小时血糖 ≤ 120 mg/dL（6.7 mmol/L）
实际中，1 型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下血糖达到上述非常困难，尤其是有严重低血糖或无症状低血糖者。
如果患者不能达到上述目标，ADA 建议根据临床经验和个体化护理血糖控制不必过于严格。
1.4 妊娠期 HbA1c
观察性研究显示，妊娠早期 HbA1clt;6%-6.5% 时不良胎儿结局发生率最低。临床试验中没有评估达到这一目标的风险和获益，根据孕产妇的低血糖风险设置个体化目标，<6%-7%。妊娠期间红细胞更新加快，HbA1c水平下降，并且，HbA1c代表葡萄糖的整体水平，不能完全反映餐后高血糖，因此，HbA1c可以作为自我血糖监测后的一个辅助手段。
妊娠中晚期，HbA1c<6% 时大胎龄儿发生风险最低，而 HbA1c≥ 6.5% 其它妊娠不良结局风险增加，因此，推荐 HbA1c 目标为 6 %- 6.5%，随着怀孕进展<6% 可能最佳，同时应避免发生低血糖。
由于妊娠期红细胞动力学改变以及血糖参数的生理性变化，HbA1c可能需要比平时更频繁的监测（如每月）。
2. GDM 的管理
GDM 的特点是妊娠后母亲患糖尿病的风险增加，以及巨大儿及分娩并发症风险也增加。并且这一风险与 OGTT 结果的关系是连续性的，没有明确的拐点。因此，所有的妇女应进行筛查，尽管具有一定的异质性，许多随机对照试验表明，饮食，运动和生活方式干预可以减少 GDM 的风险。
2.1 生活方式管理
在诊断明确后，首先应根据孕前体重进行医学营养治疗、运动和体重管理。
孕前 2 型糖尿病的血糖目标，第五届国际妊娠糖尿病研讨会推荐的血糖监测目标如下：
餐前血糖 ≤ 95 mg/dL（5.3 mmol/L）
餐后 1 小时血糖 ≤ 140 mg/dL（7.8 mmol/L）或餐后 2 小时血糖 ≤ 120 mg/dL（6.7 mmol/L）
按照美国国家糖尿病协作组（NDDG）标准 70%–85% 的 GDM 患者能够仅通过生活方式改变控制糖尿病，若按照国际糖尿病妊娠研究组（IADPSG）的诊断阈值，预计这一比例将增加。
2.2 药物治疗
妊娠期妇女早期血糖较高可能需要尽早进行药物治疗，治疗能提高围产儿结局。
胰岛素在美国推荐作为 GDM 治疗的一线药物，随机对照试验支持二甲双胍和格列本脲治疗 GDM 的有效性和短期安全性，这两种药物均属于妊娠 B 类药物。
荟萃分析和大型观察性研究结果显示，磺脲类药物如格列本脲可能劣于胰岛素和二甲双胍，由于这类药物增加新生儿低血糖和巨大儿风险。
二甲双胍低血糖风险较低并且不增加体重，但可能轻微增加早产风险。因此，应告知患者这些口服药物能够通过胎盘，缺乏长期安全性数据。
2.3 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者的妊娠管理
2.3.1 胰岛素的使用
胰岛素是孕前 1 型和 2 型糖尿病患者饮食、运动和二甲双胍控制不足的首选。
由于妊娠的生理学变化，需要经常改变胰岛素的用量来满足孕妇需求。妊娠前三个月每日胰岛素总需求量减少，特别是 1 型糖尿病患者，低血糖发生率增加。
而妊娠中期胰岛素抵抗迅速增加，需要每周或每两周增加胰岛素的剂量以达到血糖控制目标。妊娠晚期胰岛素的需求会有所下降或停止。由于妊娠期胰岛素需求的复杂性，如果资源充足可以转诊到特定的中心提供全面的团队护理（包括高危产科医生、内分泌医生、营养师、护士、社会工作者）。
所有的胰岛素为妊娠 B 类药物，除甘精胰岛素和德谷胰岛素为 C 类。
2.3.2 1 型糖尿病
妊娠早期，1 型糖尿病患者的低血糖风险增加，对低血糖的反应性下降。因此，孕前和整个怀孕期间对患者和家庭成员的低血糖教育非常重要，有助于预防和管理患者低血糖风险。分娩时胰岛素抵抗迅速下降，分娩后立胰岛素敏感增加，所需胰岛素量可能远较产前少。
妊娠是一种生酮状态，1 型糖尿病和小部分的 2 型糖尿病女性在较低的血糖水平时糖尿病酮症酸中毒的风险较未孕状态高。因此，所有胰岛素缺乏的妇女需在家常备酮体检测试纸，教育其糖尿病酮症酸中毒的预防和检测。此外，在视网膜病变的情况下快速严格控制血糖与视网膜病变恶化有关。
2.3.3 2 型糖尿病
孕前 2 型糖尿病患者常伴有肥胖。建议怀孕期间超重患者体重增加 15-25 磅和肥胖患者 10-20 磅。2 型糖尿病血糖控制往往比 1 型糖尿病更容易实现，但可能需要更高剂量的胰岛素，有时需要浓缩的胰岛素制剂。
高血压和其他相关合并症往往使孕前 2 型糖尿病的风险较 1 型糖尿病更高。即使糖尿病控制较好且病程更短，2 型糖尿病妊娠晚期血糖控制不佳较 1 型糖尿病妊娠早期更为普遍。
2.4 产后护理
产后护理包括社会心理评估和自我护理支持。
所有的糖尿病产妇均应尝试母乳喂养，婴儿能直接从母亲获得营养和免疫力，母乳喂养还可使母亲和后代获得长期的代谢益处。
妊娠期糖尿病
初始检测
GDM 可能包括先前未确诊的 1 型或 2 型糖尿病，因此，应在产后 6-12 周对这些人群按照 75 g OGTT 方法及非妊娠期糖尿病标准进行筛查。
2.5 产后随访
产后 6-12 周行 OGTT 而不是 HbA1c 检测，原因是孕期红细胞代谢加快及分娩时血液丢失， HbA1c 持续受到影响。
产后 OGTT 结果正常之后也应该每 1-3 年进行筛查，检查频率根据其他危险因素包括家族史、孕前 BMI 以及孕期所需胰岛素或口服降糖药物。可参考任何推荐的血糖检测进行筛查（如 HbA1c、空腹血糖或 75 g OGTT 且使用非孕期阈值）。
2.6 GDM 和 2 型糖尿病
GDM 的患者以后转变为 2 型糖尿病的风险大大增加，并且不仅仅限于产后 6-12 周，但若遵循健康的饮食模式，后续患糖尿病的风险将明显降低。怀孕期间或产后体重增加与妊娠不良结局以及早期进展为 2 型糖尿病的风险增加有关。
二甲双胍和强化生活方式干预均能预防或延缓糖尿病前期和 GDM 史的妇女发展为糖尿病。在这些人群中，5-6 位中仅有 1 位需要治疗预防 3 年后进展为糖尿病。与安慰剂相比，生活方式干预和二甲双胍使 10 年后糖尿病发生分别下降 35% 和 40%。
3. 孕前 1 型和 2 型糖尿病
胎盘娩出后至恢复到孕前水平期间的 1-2 周胰岛素敏感性增加，因此，服用胰岛素的妇女，睡眠和饮食不稳定时需特别注意预防低血糖的发生。如果怀孕使得饮食更加健康，从中加强获益以支持推荐在产后的减肥。
避孕
孕前保健的一个主要障碍是大多数为意外怀孕，因此，所有育龄期糖尿病妇女应定期回顾计划生育的选择，这也适用于产后期的妇女。糖尿病妇女与无糖尿病者的避孕建议和选择相同，因为意外怀孕的风险远大于给定的避孕选择风险。
孕期抗高血压药物
妊娠期血压低于非妊娠状态。在妊娠合并糖尿病和慢性高血压时，合理的收缩压和舒张压目标分别为 110-129 mmHg 和 65-79 mmHg，血压更低可能影响胎儿生长。
妊娠期，ACE 抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是禁忌症，因为他们可能导致胎儿肾发育不良、羊水过少、胎儿宫内生长受限。孕期安全有效的降压药包括甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定和哌唑嗪。
妊娠期不建议使用慢性利尿剂，因为它能减少母体血浆量，这可能会降低子宫胎盘的血流灌注。
