131碘治疗甲亢在国外兴起虽已有 70 多年的历史，但其规范化治疗在中国尤其是基层医院推广、普及的时间尚短。对于既往有131碘治疗甲亢史的患者，复查甲功的结果可谓是千奇百怪，若没有相关临床基础及经验，可能面对如此报告，也不禁手足无措。
131碘治疗甲亢后，患者有发生永久性甲减的可能。这里就有一个问题了：如何才能更正确地评估患者及更早地识别出甲减呢？
要做到早识别、正确评估，那就需了解，131碘治疗甲亢后，患者血清 T3、T4、TSH 是如何变化的。探讨这一问题，尤为重要。
笔者将工作中遇到的两个典型病例分享如下，希望能对探讨甲亢131碘治疗后血清甲状腺激素变化的认识有所帮助。
案例一
患者青年女性，28 岁，「发现颈粗 1 月由于」来诊，病程中有明显怕热、多汗，活动后心累、心悸，多食善饥，体瘦，大便基本正常。在外未曾诊治，来诊前一周无海产品食用史。
既往无特殊患病史，无早孕，其姑姑曾患甲亢。查体：甲亢面容；双眼轻度突出，眼睑物水肿，眼球活动度正常；甲状腺 Ⅱ° 肿大，质软，无压痛、血管杂音、震颤结节，心率 120 次/分，律齐，第一心音亢进，收缩期无杂音；双下肢无粘液性水肿，皮肤无斑块结节，手抖（+）。
我院门诊查，甲功及相关抗体：T3 9.77 nmol/L（参考范围 1.18-3.40），T4>512.0 nmol/L（参考范围 57.6-161.3），FT3>46.2 pmol/L（参考范围 3.39-6.47），FT4>128.0 pmol/L（参考范围 10.29-21.88），TSH 0.008mIU/L（参考范围 0.3-3.6），甲状腺蛋白抗体 27.84 IU/mL（参考范围 5-100），甲状腺球蛋白 234.6 ng/mL（参考范围 0.2-70）。心电图提示窦性心动过速。甲状腺彩超示双侧甲状腺增大伴实质回声不均匀。甲状腺摄碘率，6 小时为 86%，24 小时为 96%。
综合所述，根据患者病例特点及辅助检查结果，诊断考虑：甲亢、Graves 病。通过沟通，患者选择行131碘治疗。我院采用空腹一次性口服碘化钠溶液方法，131碘治疗后给予普萘洛尔、氯化钾缓释片等辅助药物对症治疗。
131碘治疗 3 月后患者来院复诊，自诉症状明显改善，体重较前增加，但疲乏、全身肌肉酸胀不适，无嗜睡、记忆力下降、食欲下降、腹胀、便秘、淡漠、抑郁等表现。复查甲功示 T3 0.894nmol/L（参考范围 1.18-3.40），T 427.80nmol/L（参考范围 57.6-161.3），FT3 2.096pmol/L（参考范围 3.39-6.47），FT4 4.407pmol/L（参考范围 10.29-21.88），TSH 0.005mIU/L（参考范围 0.3-3.6）。
对比患者131碘治疗前后甲功不难发现，T3、T4、FT3、FT4 均明显下降，且基本低于正常参考范围值的一半，而 TSH 回升不明显、仍处于抑制状态。
案例二
患者中年女性，47 岁，「心悸、体重明显下降 2 月」来诊，病程中患者出现心悸、乏力，与安静或是活动后无关，体重明显下降，大便每日 2~3 次，来诊 7 天前于外院诊断「甲亢」，开始行 ATD 治疗 2 天后停药。既往无特殊患病史。
查体：甲亢面容，面色潮红，皮肤多汗；双眼睑轻度水肿伴眼裂增宽，球结膜无充血，双眼动度可；甲状腺甲状腺 Ⅱ° 肿大，质软，无压痛、血管杂音、震颤结节，心率 92 次/分，律齐，第一心音亢进，收缩期无杂音；双下肢无粘液性水肿，皮肤无斑块结节，手抖（+）。
我院门诊查，甲功及相关抗体：T3 4.67 nmol/L（参考范围 1.18-3.40），T4 186.3 nmol/L（参考范围 57.6-161.3），FT3 23.60 pmol/L（参考范围 3.39-6.47），FT4 58.82 pmol/L（参考范围 10.29-21.88），TSH 0.006 mIU/L（参考范围 0.3-3.6），甲状腺蛋白抗体 3271 IU/mL（参考范围 5-100），甲状腺球蛋白<0.2ng/mL（参考范围 0.2-70）。
诊断甲亢，同样行131碘治疗，并给予辅助药物对症治疗。131碘治疗 3 月后患者来院，诉体重较前明显增加，甲亢症状明显改善，复查甲功示 T3 0.82nmol/L（参考范围 1.18-3.40），T437.96nmol/L（参考范围 57.6-161.3），FT33.52pmol/L（参考范围 3.39-6.47），FT450.89pmol/L（参考范围 10.29-21.88），TSH 17.92mIU/L（参考范围 0.3-3.6）。
对比该患者 131 碘治疗前后甲功，T3 明显下降，FT3 已恢复正常，FT4 较前有所下降但不明显、且仍高于正常值，而 T4 已降至正常范围以下，TSH 升高。
有律可循：甲亢患者131碘治疗体内血清甲状腺激素变化
1. 甲亢患者服131碘后疗效约于 2 周后出现，因甲状腺组织高度摄取血液循环中的131碘，其在甲状腺内浓聚并放射出的 β 射线，在甲状腺滤泡组织内产生电离辐射效应，使甲状腺激素合成减少，同时细胞破坏使存储的甲状腺激素释放，从而可使体内血清甲状腺激素短暂性的升高，TSH 持续受抑制。
131碘治疗甲亢，其治疗作用可持续 2~3 个月，甚至更长的时间。
2. 甲状腺激素的合成及分泌由甲状腺外（TSH）及甲状腺内（自身调节）两种机制调节控制。TSH 能促进碘化物的摄取、激素的合成、甲状腺球蛋白的水解及 T3、T4 的释放等，同时 TSH 的释放与血液中甲状腺激素水平之间有相互制约的关系。大剂量碘化物能阻断碘的有机化与偶联反应。
综合上述两方面的原因，甲亢患者131碘治疗后，体内血清甲状腺激素可能在治疗 2 周后有一过性升高，随后逐渐降低，TSH 抑制状态逐渐好转。一般 2~3 个月 T3、T4 可能恢复正常或低于正常之下，TSH 回升至正常或高于正常。
但三者可能并不同步，即可能出现上述案例中提及的两种情况或其他，这可能与 T3、T4 之间的相互代谢及后期下丘脑-垂体-甲状腺轴调节功能重调有关。
如何才能更准识别131碘治疗有无早发甲减？
中华医学会核医学分会 2013 年版131碘治疗格雷夫斯甲亢指南，针对 131碘治疗后甲减的表现及处理提到：
1. 131碘治疗后出现疲乏、嗜睡、体重增加、畏寒、抽搐、中青年女性月经量增加和便秘等，提示有早发甲减的可能，应及时复查。
2. 甲状腺激素水平低于正常范围，即使 TSH 处于受抑制状态，应考虑早发甲减。
3. 出现甲减后可用左旋甲状腺素钠或甲状腺片进行替代治疗。替代治疗的时机取决于甲状腺功能检测、临床症状及体格检查结果。
甲状腺功能减退，实验室诊断主要依赖于 TSH、FT4，需要注意亚临床甲减可仅有 TSH 升高，T4 和 FT4 正常。
上述 2 个案例，考虑到指南提到「甲状腺激素水平低于正常范围，即使 TSH 仍处于受抑制状态，应考虑早发甲减」，故均应考虑早发甲减可能。
本文作者：刘亚西，四川省南充市第五人民医院甲亢专科
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