近年来，我国高尿酸血症的发病率快速增长。据统计，高尿酸血症患者中约 10% 会发生痛风，血尿酸越高，罹患痛风的风险越大，但是并非所有高尿酸血症患者都进展为痛风。长期处于高尿酸状态的患者可能不会出现关节炎等症状，如何及时发现并恰当治疗成为关键所在。而目前临床上对该病的诊治较欠缺规范，甚至「误区多多」。
为此，丁香园内分泌频道特邀来自兰州军区乌鲁木齐总医院内分泌科田建卿主任，就「高尿酸血症的临床诊治」相关问题展开讨论。活动得到大家踊跃发问及田主任细致解答，特此整理精华问答供大家参阅。
@nanchunhua 问：尿酸高出多少需要处理？
田建卿主任答：干预治疗切点：血尿酸＞420 μmol/L（男性），血尿酸＞360 μmol/L（女性）。
鉴于大量研究证实血尿酸水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加，建议对于高尿酸血症 (HUA) 合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使血尿酸长期控制在＜360 μmol/L。
对于有痛风发作的患者，则需将血尿酸长期控制在 300 μmol/L 以下，以防止反复发作。
@janewangyan 问：高尿酸血症要长期用药吗？指南上推荐别嘌醇为一线用药，用药前是否要常规检查 HLA-B5801？若没有条件检查，该怎么选药？
田建卿主任答：是否长期用药治疗一直存在争议，但是从病理生理机制说，尿酸 80% 是内源性产生，只有 20% 来源于食物，单纯饮食控制只能降低血尿酸 60-90 μmol/L，部分病人如要尿酸达标是需要长期或间断药物治疗的。
别嘌呤醇、非布司他、苯溴马隆目前均为高尿酸血症的一线药物治疗，目前资料提示尿酸排泄减少约占到 90%，尿酸产生过多约占 10%，因此选择促进尿酸排泄的药物会多些，这也是苯溴马隆达标率高于别嘌呤醇的可能原因之一。在使用别嘌呤醇时，要注意询问药物过敏史、小剂量起始，老年、肾功受损患者尤为注意。
@xiaopingtongzi 问：田主任，其实临床上遇到高尿酸血症的患者也会特别嘱托饮食方面的需求，但是患者经常难以忍受而难以坚持。在医患沟通及患者教育方面，请问您是如何做的呢？非常感谢您分享宝贵经验。
田建卿主任答：这是一个很好的问题，也是一个很棘手的问题。生活方式干预在临床中往往很难做到，就拿医护人员患此病后也是「知法犯法」。我们这里，主要通过患者教育，拿一些病人的例子现身说法，让患者更加形象地认识到危害和痛苦，但是病人往往是好了伤疤忘了痛，更好地教育方法永远在路上。
@琥珀耳朵 问：高尿酸血症经饮食控制后症状好转，但一段时间后再次升高。这种情况应怎么办？
田建卿主任答：高尿酸血症不论血尿酸是否正常，都应低嘌呤饮食，尿酸 80% 有身体代谢产生，即内源性来源，20% 因外源性食物摄入产生，单纯饮食控制只能降低血尿酸 60~90 μmol/L，因此对于部分病人来说单纯饮食并不能使尿酸达标，需要采取药物干预手段。
@cba1838 问：高尿酸血症出现痛风时治疗的主要药物有哪些，如何应用？
田建卿主任答：痛风急性期治疗：24 小时内，服用非甾体类药物（NSAIDs）或 COX-2 抑制剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（≥ 2 周）后开始降尿酸治疗。
痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和 NSAIDs，连续使用 6 个月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用 6 个月；同时，持续降尿酸治疗。
降尿酸药物治疗的指征：痛风急性期过后（对于已经服用降尿酸药物，而出现急性发作者，不需要停药）；
尿酸排泄不良型：苯溴马隆，丙磺舒 尿酸合成过多型：别嘌呤醇，非布索坦。混合型：以上单用或联合使用。
痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现＞1 个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查 SUA（每三月一次）；检测降尿酸药物副作用。
@Syg640417 问：儿童不明原因出现高尿酸情况，没发现遗传原因，原因到底为何呢？
田建卿主任答：首先还是要排除继发性疾病：如血液病、肾脏等疾病。其次不明原因的尿酸增高，主要发病机制包括有尿酸排泄不良、尿酸生成过多，但是再进一步机制尚待明确，为什么同样的饮食、同样的生活环境，有些人发病，有些人不发病，这里面遗产易感性起了很大的作用，没遗传只是我们目前没有证据。
@liuhaoran6+ 问：治疗高尿酸血正尿 pH 值应该达到多少，依据是什么？
田建卿主任答：高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识（《中华内分泌代谢杂志》2013 年 11 月第 29 卷第 11 期 P913-920）指出，适当碱化尿液，碱化尿液过程中要检测尿 pH：
当尿 pH 6.0 以下时，需碱化尿液；尿 pH 6.2～6.9 有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出；但尿 pH＞7. 0 易形成草酸钙及其他类结石。
@oj2345oj 问：CKD（慢性肾脏病）患者会伴随有高尿酸血症，请问在 CKD 中，是否需要加用降尿酸药物？ 加用何种药物比较好？最新的研究表明，降低尿酸对延缓 2 型糖尿病的进展有益，那么在 CKD 中，降低尿酸水平，对 CKD 的进展是否有益，对心血管事件的作用呢？
田建卿主任答：这是一个很好的问题。CKD（慢性肾脏病）多数属于尿酸排泄不良型，根据患者的心血管风险及血尿酸水平来决定是否给予药物干预。苯溴马隆作用于近曲小管，强效抑制尿酸-阴离子转运蛋白-1 的活性，抑制尿酸重吸收，促进尿酸从尿液中排出，降低尿酸。
常用剂量每日口服一次 50~100 mg。达标率高于别嘌呤醇。轻中度肾功能不全患者使用安全有效，不增加肾脏负担。在 CKD 中，有循证证据支持降低尿酸水平，对阻碍 CKD 的进展及降低心血管事件有益。
更多精彩问答，欢迎大家前往微访谈主页查看：高尿酸血症的临床诊治。
