患者，男，年龄25岁，患有脆性糖尿病和糖尿病性胃轻瘫，在持续呕吐24 h之后被父母发现晕倒在谷仓中。入院时，该患者面色苍白，主诉上腹部和右侧腹疼痛，从右上象限放射至胸腔。患者体温为37.2℃，心率为110次/min，血压为109/72 mmHg，血氧饱和度为100%，呼吸率为22次/min。体格检查发现患者发汗，左上象限和上腹部压痛，无反跳痛或肌紧张，肠鸣音减弱。白细胞计数为23,800/μl，中性粒细胞占75.6%。血糖水平为69 mg/dl，乳酸水平为0.7 mg/dl。在急诊室置入一根鼻胃管，排出300 ml暗色胆汁。口服和静脉注射造影剂行腹部CT扫描，发现胃皱襞增厚，胃壁有气体，胃扩张并充满液体(见图1)。给予其广谱抗生素(万古霉素、哌拉西林三唑巴坦、甲硝唑和氟康唑)和可调量性胰岛素治疗。开始肠道休息和全肠外营养(TPN)。
入院第4 d再次使用造影剂行腹部CT扫描，发现胃内积气有所改善(见图2)，但仍观察到胃扩张。患者的白细胞增多症有所好转。为治疗胃扩张，从入院第5 d开始使用胃复安。入院第10 d，胃镜检查发现了一枚含有食物和分泌物的巨大胃石，复习CT扫描图像测得胃石大小为11 cm×8 cm。这枚植物胃石无法被取出或排出。存在坏死性胃底溃疡。将抗生素方案经验性缩窄为哌拉西林三唑巴坦。给予该患者无渣液体饮食，但在转为软质食物时再次发生腹痛和白细胞增多症。入院14 d时再次行胃镜检查，发现胃石已排出，坏死性溃疡稳定。采用胃复安治疗胃轻瘫，与内分泌科会诊进行血糖监测。入院18 d后出院回家，继续采取糖尿病饮食和促进蠕动药物。出院后2周时复查胃镜，发现胃底溃疡正在愈合，患者继续使用胃复安和质子泵抑制剂。3个月后随访，发现溃疡已痊愈，患者的症状恢复至基线状态。
图1. 入院当日口服和静脉注射造影剂行腹部CT扫描。
图2. 入院第4 d腹部CT扫描。
讨论
气肿性胃炎(EG)是一种由胃壁产气细菌感染引起的一种疾病，自从19世纪初期首次被报道以来，EG一直是一种罕见而致命的疾病。在现有英文文献中，迄今仅有53例报道。Yalamanchili等人的回顾性分析显示，EG总死亡率为62%，而接受手术探查或胃切除术的患者的死亡率为21%。因此，早期诊断和采用广谱抗生素治疗至关重要。手术指征包括胃穿孔或无法控制的脓毒症。采用外科器械进行非手术治疗，是一种可改善患者预后的治疗选择。
气肿性胃炎的危险因素包括糖尿病所致免疫抑制、酒精滥用、恶性肿瘤或腹部手术后，以及摄入腐蚀性酸类、酒精或抗炎药物伴随的胃损伤。曾有报道称，1名有危险因素者因过量喝可乐而导致气肿性胃炎。就我们报告的这例患者而言，其过度呕吐是糖尿病控制不佳引起胃轻瘫加重的结果。植物胃石不仅可能是病原体的孳生灶，而且可能通过局部刺激而促进了胃溃疡的形成。植物胃石是胃穿孔的已知危险因素，而且与气肿性胃炎之间存在独立相关性。20世纪早期的医学文献中记载了若干例与摄入蒲公英、柿子和豆角有关的植物胃石合并气肿性胃炎。
气肿性胃炎的诊断依赖于腹部CT扫描，后者可显示胃皱襞增厚和胃壁气体。X线平片也有助于显示胃大弯处的气体。气肿性胃炎与胃气肿的区别在于，前者存在感染(表现为白细胞增多症)，有腹痛和呕血症状，体格检查显示上腹部压痛。
行胃活检或血培养可发现，最常见的病原体为链球菌和大肠埃希菌。基本上所有的病原菌都可能与气肿性胃炎有关，包括胃毛霉菌病，因此初始治疗应采用广谱抗生素，包括抗真菌药物。
抗生素、肠道检查、全肠外营养和一系列腹部检查是治疗的基石。鼻胃管吸出物和胃活检已被用于帮助确定致病微生物。胃镜检查和病史提示，巨大植物胃石所致感染是胃黏膜损伤的病因。胃镜已被证明是一种相当安全的诊断工具(胃穿孔并发症发生率仅为0.001%)，我们利用胃镜辅助诊断、指导治疗决策和评估康复情况。
对气肿性胃炎这种急症患者行胃切除术的收益尚未得到证明，因此在无穿孔的情况下应避免手术，虽然尚不清楚急诊手术预后不良的原因是组织易碎还是患者选择不当。气肿性胃炎的远期后遗症包括胃挛缩或狭窄，据报道最多可有21%的患者受累。
