患者，女性，39岁。
主诉：怕热、消瘦1年，发热1周。
现病史：患者近1年来出现怕热、消瘦，一直未予重视。两个月前在当地县医院查T3 6.14 ng/ml，T4 23.94 μg/dl，TSH 0.011 mIU/L。甲状腺B超示：双侧甲状腺弥漫性肿大，血常规：WBC 10.2×109/L，N% 62.6%，RBC 5.45×1012/L。考虑为甲亢后，当地医生予以“甲巯咪唑10 mg 每日三次、普萘洛尔10 mg每日三次”等治疗，嘱患者1周后随访，但患者未及时复诊，自服“甲巯咪唑”近两月。1周前患者出现发热（未检测体温），伴有咽痛，偶有咳嗽，无黄痰，无畏寒、寒战。4天前患者因发热自行停用“甲巯咪唑”，1天前到当地医院就诊，查血常规：WBC 0.44×109/L，中性粒细胞测不出，复查WBC 0.34×109/L，中性粒细胞仍测不出。诊断为“甲亢，粒细胞缺乏，急性上呼吸道感染”，为求进一步诊治急诊转入我科。自发病以来，患者乏力，无呼吸困难；无腹痛、腹泻、恶心、呕吐；无尿频、尿急、尿痛；无明显多尿、口干、多饮；饮食尚可，大小便正常，体重下降约10 kg。
既往史：既往体健，否认乙肝、结核病史，否认糖尿病家族史。
入院后查体：T 39.6 ℃，P 120 次/分，R 22 次/分，BP 109/79 mm Hg。神清，身高1.60 m，体重55 kg，BMI 21.5 kg/m2，精神欠佳，轻度脱水貌。颜面部潮红，突眼征（-），扁桃体I°肿大，其上有白色脓苔，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺II°肿大，质软，压痛（-），未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及干啰音，心界不大，心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。
辅助检查：入院后查血常规示：WBC 0.61×109/L，N 0.03×109/L，Hb 117 g/L，PLT 222×109/L；尿常规示酮体1+，隐血±，蛋白质2+，葡萄糖2+，红细胞22个/ml；大便常规及隐血正常。随机血糖14.4 mmol/L，空腹血糖11.22 mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。肝功能、肾功能、心肌酶谱、免疫十项正常。电解质示钠133.2 mmol/L，氯94 mmol/L，碳酸氢根17 mmol/L，钙1.9 mmol/L，磷0.86 mmol/L。甲状腺功能示：T3 5.2 nmol/L（0.92~2.79），T4 264.4 nmol/L（58.1~140.6），TSH 0.005 mIU/L（0.35~5.5），TPO-A 95 U/ml。2010年10月6日心电图示：窦性心动过速，ST-T变化。2010年10月8日心电图示：窦性心动过速，左室高电压，ST-T变化；左室肥大伴劳损可能。2010年10月9日胸片提示：两肺纹理增多、增粗，两肺内可见斑片状模糊影，密度不均，边界不清；两肺少许炎症。2010年10月12日骨髓涂片结果：骨髓有核细胞减少，中性粒细胞明显减少，建议骨髓病理检查。
入院诊断：甲状腺功能亢进症（Graves病？） 粒细胞缺乏症 肺部感染 糖尿病 糖尿病酮症酸中毒
入院后治疗经过：患者入院后积极完善相关检查，治疗上给予充分补液、纠正电解质紊乱，给予粒细胞集落刺激因子及激素升白细胞，美罗培南联合万古霉素抗感染，甘精胰岛素联合门冬胰岛素强化降糖，普萘洛尔控制心室率以及支持对症等处理。每天复查血常规、电解质，发热时多次送血培养+药敏、痰培养+药敏以指导抗生素使用，反复予以尿、粪、痰、咽拭子查霉菌，患者自入院后第2天，酮症酸中毒纠正，尿酮体转阴。入院后第7天，患者体温正常。自10月7日后，白细胞逐渐上升（10月9日咽拭子培养出肺炎克雷伯氏菌。10月11日痰涂片未检出孢子及假菌丝；咽拭子未检出孢子及假菌丝；10月13日血常规示：WBC 5.09×109/L，N 1.12×109/L；10月17日血常规示：WBC 16.67×109/L，N 8.87×109/L，Hb 131g/L，PLT 175×109/L），血钾恢复正常，血糖渐控制平稳，于10月18日好转出院。病情稳定后患者行同位素治疗甲亢。现随访甲状腺功能正常，继续生物合成人胰岛素30R 早18U、晚16U皮下注射，血糖控制可。
讨论
甲亢患者在使用抗甲状腺药物（ATD）治疗中出现粒细胞缺乏是其严重不良反应，应引起高度重视。患者一旦出现发热、咽痛等不适症状，多提示白细胞减少同时合并严重感染，这时需积极进行升白细胞和广谱抗生素抗感染治疗，若同时合并糖尿病，应需兼顾降糖治疗。此外，在抗感染治疗的同时还需警惕二重感染。甲亢ATD致粒细胞缺乏纠正后，建议患者行同位素治疗甲亢（因ATD之间存在交叉过敏反应）。
该患者既往未检测血糖，平素无明显三多一少症状，此次可能是在严重感染的诱因下血糖升高，发生糖尿病酮症酸中毒。因患者当时合并严重感染，故未行胰岛素释放试验，该患者的糖尿病分型尚需排除成人晚发性自身免疫性糖尿病，建议患者行胰岛β细胞功能测定以进一步鉴别。
专家点评
甲状腺功能亢进症（甲亢）是内分泌科的常见病和多发病，在ATD治疗中发生粒细胞缺乏并非罕见（约占0.4%），且危害甚大，威胁生命安全，因此必须及时积极救治。
甲亢属自身免疫性疾病，可有血液系统变化（如白细胞偏低等），ATD治疗也可能引发白细胞减少或粒细胞缺乏，初治者多发生于口服ATD后2~3月，再次ATD治疗者常发生于服药1个月内。因此，在治疗期间应密切观察患者的白细胞变化，告知患者1~2周检查一次血象，如白细胞在3.5~4.0×109/L需加用升白细胞药物（如维生素B4、利可君等），白细胞在3.0×109/L以下需停用ATD。甲亢患者发生粒细胞缺乏时，极易发生感染，出现咽痛、畏寒、寒战、发热等全身不适。在ATD治疗过程中，应告知患者如发生上述症状立即就医。该患者就医时多次查白细胞均低于1.0×109/L，中性粒细胞分类为0，粒细胞缺乏症诊断成立。
甲亢合并糖尿病病例常见，其机理可能为同源自身免疫疾病。糖尿病可能由自身免疫损伤胰岛β细胞所致，亦可能为甲亢时甲状腺激素过多导致糖代谢紊乱、甲亢致β细胞功能受损以及外周组织胰岛素抵抗引起。糖尿病的发生可在甲亢之后、之前或同时发生，为诊治带来难度。甲亢合并高血糖可归纳为以下情况：①甲亢合并糖耐量异常，②甲亢合并1型糖尿病，③甲亢合并或促发2型糖尿病，④甲亢导致糖尿病（属特殊类型糖尿病）。治疗原则应两者兼顾，抗甲亢治疗与降糖治疗同时进行。控制甲亢有利于糖尿病的控制，有的患者在甲亢治愈（好转）后，血糖即可正常化。
本例患者应用强有力的抗生素控制感染、防治霉菌感染，应用重组人粒细胞集落刺激因子、糖皮质激素升高粒细胞，应用胰岛素强化治疗控制血糖以及隔离、对症支持治疗。患者于入院第7天体温正常，第8天白细胞升至正常，病情控制后好转出院。
ATD致粒缺的甲亢患者其下一步甲亢治疗建议选择同位素（131I）治疗，该患者在白细胞计数正常、感染控制后行同位素治疗，近期随访甲亢已控制，仍在使用胰岛素治疗糖尿病，血糖控制尚可。待病情进一步稳定后患者拟行相关检查以了解血糖情况及胰岛β细胞功能，明确糖尿病类型。
