胸闷气短以为是心脏病 为何治疗无效
患者张某，女，60 岁，因「胸闷、气短 1 年，间断双下肢浮肿 20 天」就诊心内科。症状于劳累后加重。平素有怕冷、脱发、乏力、间断便秘。既往高血压史 5 年。查体：脉搏 55 次/分，血压 145/70 mmHg，颜面部苍白，皮肤干燥，口唇轻发绀，心界向左扩大，心率 55 次/分，律齐，心音低钝。双下肢轻度浮肿。
实验室检查血常规：血红蛋白 93 g/L（正常值 110～160 g/L），平均红细胞血红蛋白量及体积升高，尿常规正常，总胆固醇 6.79 mmol/L（正常值 3.5～5.2 mmol/L），肾功能正常，肌酸激酶 345U/L（正常值 26～140U/L），肌钙蛋白正常。心脏彩超示「左室增大、心包少量积液」。
心电图示「窦性心动过缓、肢导低电压，ST-T 低平」。患者拒行冠状动脉造影，初步诊断：「冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、高血压病、巨幼细胞性贫血、贫血性心脏病待排」。予扩血管、降压、调脂、纠正贫血、利尿、强心治疗数日，症状无明显好转，辅助检查无改变。
仔细查体 竟是甲减惹祸
仔细体检，甲状腺 Ⅰ 度肿大，可及花生粒大小结节 2 个，质韧，无压痛。会不会存在甲状腺疾病可能？参之怕冷、脱发、乏力、间断便秘、下肢水肿等症状体征，故尤其应怀疑有无甲状腺功能减退症，而甲减惹祸，可导致心肌、心包及冠状动脉的损害，出现相关心血管症状，即甲状腺功能减退性心脏病。
化验甲状腺功能示 TSH：56mIU/L，FT3：2.50pmol/L，FT4：2.10pmol/L ，TG-Ab、TPOAb 滴度升高。甲状腺 B 超「桥本氏甲状腺炎、甲状腺结节」。考虑系桥本氏甲状腺炎引起甲状腺功能减退症，未及时诊治继发甲减性心脏病。
予口服「左旋甲状腺素」，从每日 12.5 μg 起始，2 周后乏力、怕冷、便秘、水肿减轻，胸闷、气短发作减少至消失，甲功改善，血脂、肌酸激酶显著下降，渐加量至 62.5 μg/天。6 周后症状均消失，血红蛋白 105 g/L，甲功正常，心包积液消失，心电图基本恢复正常。
披上「马甲」的甲减：「步步惊心」
甲状腺功能减退症简称甲减，是由各种原因导致低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗所引起的全身性低代谢综合征，常见原因为甲状腺炎、甲状腺术后等。可别小瞧了这甲减，研究显示，大约 70%～80% 甲减患者有心血管病变。
甲减性心脏病除有甲减的表现及化验证据外，心脏的改变可有心脏扩大，心包积液。听诊心率慢，心音弱。心电图表现为窦性心动过缓，ST-T 波改变，也可出现传导阻滞或早搏。如果忽视甲减的临床表现，很易误诊为其他心脏病，导致疗效不佳。
「惊心」如何能「安心」
甲减临床表现涉及各个系统，大部分以水肿、乏力、胸闷等非特异性症状为主，少数患者出现神志淡漠等表现，个别患者心脏症状出现在甲减症状之前，故极易误诊。
对于甲减性心脏病，如能提高诊断意识，「惊心」也能变「安心」。其诊断标准包括：
①甲状腺功能减退的症状和体征，血 T3、T4 值降低， TSH 值升高；②心电图提示有窦缓、低电压、ST-T 改变、室性或房性早搏、房室传导阻滞等；③超声心动图显示心脏增大、心肌张力降低、室间隔非对称性肥厚、心包积液等异常；④甲状腺激素替代治疗有效。
诊断本病首先需除外其他原因的心脏病如冠心病、心肌病、心肌炎等，鉴别困难时，可对甲减患者补充甲状腺素，治疗后心脏情况好转、全身症状改善者考虑本病。
患者常以胸闷等症状就诊，专科医师往往仅注重本系统损害，而忽视了其他系统表现，加之忽视询问病史，没有做详细的体格检查如甲状腺的触诊、听诊，即使出现心脏扩大、心包积液，往往考虑最多的是多发病、常见病如心衰等，这都是本例险些误诊的主要原因。
本例曾考虑贫血性心脏病，但应注意甲减患者因食欲下降，胃酸分泌减少，胆囊收缩减弱导致胃肠对铁、叶酸及维生素 B12 吸收不足，可发生巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血及混合型贫血。
为避免漏诊、误诊，临床医生应提高对甲减的警惕性，对病情全面分析，详细询问病史如有无甲状腺手术史、甲亢放射性碘治疗史等，及进行全面仔细体格检查，成年人出现畏寒乏力、腹胀、纳差、贫血、伴水肿或不明原因的浆膜腔积液者，应将甲减列为鉴别诊断。
本病一般只需给予左甲状腺素口服治疗，应以小剂量开始（如 12.5 μg/天），逐渐增量，以每周增加不超过 12.5 μg 为宜，每 2～3 周复查甲状腺功能，根据化验和症状调整药物剂量。若合并心绞痛或心力衰竭等也应进行相应的扩管、利尿、强心治疗，但洋地黄类药物在本病患者易引起蓄积中毒，所以剂量要小。
本文作者：徐乃佳，湖北武汉市中医医院内分泌科主治医师
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