应丁香园邀请，北京协和医院呼吸内科@陆慰萱教授 于7月31日做客微访谈，在线与大家探讨了“肺栓塞的诊断治疗与预防”。
陆教授从事内科工作三十余年，对呼吸内科学的基础理论和专业知识掌握全面，对呼吸系统疾病的诊治和抢救有丰富经验，特别擅长诊治肺血管病、肺动脉高压、哮喘等气道疾病、肺部感染、肺纤维化、胸膜疾病和肿瘤等疑难病例。
北京协和医院呼吸内科陆慰萱教授
以下是本次访谈中的精彩问答汇总：
向 @陆慰萱 提问我是重症医学科医生，外科术后出现肺栓塞，溶栓的适应症？，时机？骨折后出现肺栓塞，何时能手术？15天，还是多长？
首先外科术后出现肺栓塞暂不考虑溶栓，通常溶栓的适应证是（1）急性大面积PTE，特别是血流动力学不稳定者；（2）原有心脏疾病的急性次大面积PTE引起循环衰竭者；（3）危重复发性PTE；（4）急性PTE伴有难治性低氧血症或严重呼吸衰竭也可尝试进行,但目前尚无循征医学证据。至于何时手术应当根据出血风险决定。
向 @陆慰萱 提问：陆教授好，51岁男性慢性肾炎患者肾穿刺后大出血，行肾动脉超选择栓塞术后两天出现呼吸急促，血氧饱和度下降，彩超提示肺动脉主干增宽，胸膜腔少量积液，其他未见明显异常，D-二聚体200多。是否肺栓塞？能否溶栓？还是仅仅加强抗凝和补液？
考虑是肺栓塞，应进行抗凝治疗。
向 @陆慰萱 提问：陆教授好，有一位十年前患双侧深静脉血栓的病人，（当时患病时15岁左右），之后多次行彩超检查示血栓激化。于十余天前，出现咳血少量，没有胸憋等不适，行64拍ct检查示肺栓塞（面积小，在右下肺）。再次行彩超检查仍提示双侧孤身静脉陈旧性血栓并激化，请教是否需要放置滤网预防。
应不需要。
向 @陆慰萱 提问：我们曾遇到一位顽固性心衰合并肺动脉高压的患者，抗心衰治疗效果一般，后因D2聚体较高加用华法林治疗明显好转，现在回想起来很可能是肺栓塞。但病人入院时做增强CT等未发现肺栓塞。可惜没做造影。请问您考虑是肺栓塞么？是否很多较小肺动脉栓塞既使肺动脉造影也很难做出诊断？谢谢！应该考虑是肺栓塞，对于周边小的动脉栓塞，CTPA的敏感性较差，建议做肺的VQ显像。
向 @陆慰萱 提问：有个大面积PTE患者，血压降低，呼吸衰竭，经ECT确诊后行溶栓治疗（尿激酶2小时），溶栓后血压正常，血氧改善，复查ECT栓塞范围减少，ECT室建议再给予半量尿激酶溶栓。我觉得患者血流动力学已改善，没必要二次溶栓。想请教您：这个病人需要二次溶栓吗？二次溶栓的指征是什么？谢谢！通常急性大面积肺栓塞溶栓治疗只需进行一次。如溶栓后原正常肺组织新出现较大面积肺栓塞，在无出血并发症时，可进行第二次溶栓。而对初次溶栓治疗无反应，即有持续血流动力学不稳定和右心功能不全者（约占8％），特别是肺动脉主干或主要分支被栓子阻塞的，目前多推荐介入治疗，经静脉导管碎解和抽取血栓或外科肺动脉血栓摘除术（病死率和PTE复发率均低于二次溶栓治疗）。对发病时间较长（有时病程难以确定）的肺栓塞（多伴肺动脉高压、DVT，通常是慢性血栓性肺动脉高压）,如一次溶栓治疗无效无需进行第二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险。重复溶栓治疗应在首次溶栓复查后（通常在第二天）出现上述情况时进行，溶栓药的剂量通常小于首次剂量，药物种类可与首次相同，但链激酶例外。
向 @陆慰萱 提问：我姐是肺栓塞患者，左小腿浅静脉有血栓，ct示肺动脉有多 出栓塞，服用华法林片一个半月好转。请问后续治疗如何做？怎样预防下一次发作?
对于浅静脉血栓也应重视，也可以是肺栓塞的血栓来源。如果此病人的危险因素持续存在，她的抗凝治疗应当继续。
向 @陆慰萱 提问：尊敬的陆教授：肺栓塞溶栓时间窗为14天内，但部分重度患者确诊时可能已经超出此限。本人收治的一名患者，入院时起病已接近1月，因病情重，予60万单位尿激酶溶栓治疗，效果较好，无明显不良反应。请教陆教授对此类患者溶栓治疗的意见。
溶栓越早越好，虽然时间窗设定为14天，但是有时超过此期限后溶栓治疗效果依然不错。
向 @陆慰萱 提问：陆教授您好，颈椎骨折1月的25岁男性患者，高位截瘫。并由于输营养液给予深静脉穿刺。患者由于肺感染再次入院。这种情况如何给予预防性抗凝治疗。谢谢
完善病人的VTE危险因素和出血风险的评估，根据结果选择物理或药物预防。
向 @陆慰萱 提问:在临床很多CPR患者高度可疑肺栓塞，但是没有机会做肺动脉造影，在抢救过程中能否实验溶栓，CPR为溶栓禁忌但是肺栓塞所致的CPR只有溶栓才有一线生机，国外有报道，但是国内的医疗环境应该如何处理？
归根结底还是要明确诊断，如果CPR是因为肺栓塞导致的，可以进行溶栓。
曾遇到1例下肢骨折后出现大面积肺栓塞的，出院时血压70/50mmHg,予以多巴胺维持血压，低分子肝素钙5000u,bid.之后予以华法令口服。患者血压逐渐稳定。后撤去多巴胺。继续予以华法林维持。我的问题是：对于大面积肺栓塞，不溶栓只抗凝可以吗？
还是应当权衡病人病情的危重程度和出血风险，如果病情危重而出血风险低，还是应当进行溶栓治疗，反之可暂时抗凝治疗，随着病情演变再决定是否进行溶栓。
向 @陆慰萱 提问：曾遇到患者，呼吸急促、休克、缺氧、持续不缓解、DD二聚体极高，在紧急情况可疑肺栓塞，但又无法搬动检查寻找影像学证据，且出现呼吸衰竭、休克，危及生命时刻，应如何启动紧急处理预案？也就是说溶栓是最有效办法，此时可以考虑使用么？或者有什么更好的办法？
床旁做下肢静脉超声或心脏超声，如果阳性可考虑进行溶栓治疗。
向 @陆慰萱 提问：陆教授您好，我有个肺栓塞患者，口服华法林后INR还没达到2时，患者已经出现血尿及皮下瘀斑，长期打低分子肝素又不现实，我们这儿又没有其他药物可替代，请问我该如何治疗该患者，谢！
应当确定该患者是否同时服用其他抗血小板药物，此外应筛查是否合并血小板减低、出凝血功能障碍等问题。
向 @陆慰萱 提问：尊敬的陆老师，在北京听过您的课，感谢前辈的教诲。我想问一个问题：肺栓塞D-二聚体升高能持续大约多长时间？治疗后随着病程延长D-二聚体逐渐下降，这种现象有临床意义吗？临床治疗有相关性吗？D-二聚体不高的肺栓塞如何解释？
随着治疗的进行，D二聚体可从高水平逐渐降低，如果反而升高提示病情有加重可能；如果D二聚体持续性处于高水平，提示该患者有复发性肺栓塞可能。
向 @陆慰萱 提问：陆教授，您好，最近遇到一例结肠癌根治术术后7天，下床活动时猝死，怀疑肺栓塞。对于外科手术后预防深静脉血栓、肺栓塞低分子肝素具体如何使用，使用多长时间，有什么注意事项？
对于高危的结肠癌外科手术患者，通常在术前或术后至少12小时进行低分子肝素抗凝，用一个剂量即可。使用时间应当取决于患者VTE危险的程度，一般是两个星期，最长可以延长到35天左右。注意评价患者是否合并高出血风险，如果出血风险高应当进行物理预防，等待出血风险降低后联合药物预防。
向 @陆慰萱 提问:老师您好！近些年还很忙吗？在协和进修时跟您学了不少知识，感谢您！我想问问，慢性心衰的患者需要预防DVT吗？尤其是COPD，肺心病的患者，如果需要，有预防的标准方案没有？欢迎您来到丁香园指导我们的工作和学习！
对于慢性心衰不需要预防DVT，通常内科疾病中对于急性心衰、急性呼衰和急性感染性疾病需要预防。
向 @陆慰萱 提问：慢性肺栓塞在肺CT上有哪些表现？
新鲜血栓呈圆形凸出，充盈缺损常位于肺血管中心（如偏心性或附壁性充盈缺损，与管壁呈锐角），被梗阻的血管增宽（陈旧血栓呈圆凹形，常附着血管壁与管壁呈钝角，被梗阻的血管变窄，管壁不规则增厚）
向 @陆慰萱 提问：陆教授您好，确诊下肢静脉血栓形成患者目前华法林抗凝治疗过程中，请问患者月经期是否仍可服用华法林，围手术期呢？
为避免UFH、LMWH发生最大抗凝作用时间出现在大手术后6～8h，抗凝治疗可在大手术后12~24h进行，为便于调节剂量和控制抗凝强度，一旦发生出血可用鱼精蛋白有效中和，推荐首选UFH抗凝治疗（普通肝素不使用首剂负荷量，4h后检查APTT）。如果手术部位有出血应推迟抗凝治疗。手术后使用肝素剂量宜比常规剂量略小，抗凝强度较小，治疗中应密切观察患者血压、血小板、血红蛋白以及有无出血情况，尤其是手术部位。围手术期如必需溶栓治疗者应延缓，必要时采用导管碎栓、取栓、局部溶栓介入治疗方法，适应证（1）在术后2周内，（2）有出血潜在危险。此外，可放置腔静脉滤器，但应慎重。
向 @陆慰萱 提问：陆教授您好！急性肺栓塞患者，心脏超声可以有哪些提示？治疗后的又看见哪些改变？
心脏超声提示肺栓塞的间接征象：右室壁局部运动幅度降低、右心室和/或右心房扩大、右心室横径/左心室横径增大、右房室内血栓、室间隔左移运动异常、左室腔变小呈“D”字型、近端肺动脉扩张、三尖瓣返流速度增快（>2.8m/s）和返流压差>30mmHg、下腔静脉扩张（吸气时不萎陷）；另外少数病人有直接征象：右房、右室和主肺动脉内血栓的征象。心脏超声特别适合危重或者因为手术创伤而无法移动的病人，对于诊断有很大的帮助。 此外，心脏超声对临床分型和危险分层、评估预后（右室功能障碍者预后较差）、鉴别急性PTE和慢性血栓性肺动脉高压、除外疑似急性PTE的急性心肌梗死、主动脉夹层、心包填塞等其它心脏危重症及指导治疗均有重要价值。
向 @陆慰萱 提问：请问陆教授：确诊肺栓塞是肺动脉造影，有风险，CTPA可替代吗?另外国际化标准比值（ISR）的指导意义如何？临床上ISR3.5以上常停抗凝药，但美国指南5以上。临床上有的D-二聚体1万多，却无一点栓塞迹象，如何解释？谢谢。
CTPA已经是第一线检查，一般情况下可代替肺动脉造影。D二聚体可参考我之前的作答，谢谢。
向 @陆慰萱 提问：陆教授您好! 作为一名基层医务工作者,临床工作中经常碰到可疑肺栓塞患者,苦于诊疗设备及诊断技术缺乏,往往导致诊断不明,以致错过最佳时间,对于肺栓塞患者,我们有没有可以简单易行的评分体系,助于早期确诊.
一 、PTE临床可能性评分方法：一个是Geneva 方法：（1）PTE或DVT病史，2分；（2）心率>100次/分，1分；（3）近期外科手术史，3分；（4）年龄60～79岁，1分；≥80岁，2分；（5）PaCO2< 4.8kPa（36mmHg），2分；4.8～5.19 kPa (36～38.9mmHg)，1分；（6）PaO2< 6.5kPa(48.7mmHg)，4分；6.5～7.99kPa(48.7～59.9mmHg) ，3分；8～9.94kPa(60～71.2mmHg)，2分；9.5～10.99kPa(71.3～82.9mmHg)，1分；（7）肺不张，1分；（8）左或右侧膈肌抬高，1分； 预测可能性分级：低度可能0～4分；中度可能5～8分；高度可能≥9分。对PTE阳性预测值分别为10％、38％和81％。 另外还有Wells方法：（1）既往PTE或DVT病史，1.5分；（2）心率>100次/分，1.5分；（3）近期手术或卧床，1.5分；（4）DVT临床体征，3分；（5）诊断为其他疾病的可能性小于PTE，3分；咯血，1分；（6）肿瘤，1分；预测可能性分级：低度可能0～1分；中度可能2～6分；高度可能≥7分；对PTE阳性预测值分别为4％、21％和67％。 二、四、 DVT临床可能性评分方法：Wells方法：（1）恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正在进行或已停止6个月）1.0分； (2)瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1.0分；(3)近期卧床大于3d或12周内接受了全麻或局麻下的大手术 1.0分；(4)沿深静脉径路局部触痛1.0分；(5)腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分；(6)与无症状侧下肢对比,小腿周径增大1cm(标准测量位置在胫骨粗隆下10cm) 1.0分；(7)患侧下肢凹陷性水肿1.0分；(8)浅静脉侧支循环（无浅表静脉曲张情况下）1.0分； (9)有与DVT同样可能性的其他诊断－2.0分。预测可能性分级：低度可能＜0分 ；中度可能1～2分；高度可能性＞2分。其对DVT阳性预测值分别为5％、20％和80％。
向 @陆慰萱 提问：陆教授，您好。肺栓塞的诊断中D-D二聚体及肺部血管的增强扫描是必备参考条件，而实际工作中，肺部血管的增强扫描检查临床医生又存在顾虑，请问为排除肺栓塞而做的肺部血管增强扫描有什么注意事项，谢谢！
CT检查不是作为排除肺栓塞的检查，还是要首先进行临床可能性评估等措施来评估。只有肺栓塞高度可疑的病人可做CT。因为放射剂量大，对于妇女尤其是妊娠病人慎用。另外，肾功能不全、造影剂过敏的患者应慎用。
向 @陆慰萱 提问：陆教授您好！我想知道长期应用抗凝治疗的患者由于手术原因，突然停止抗凝治疗，凝血机制在多长时间会有哪些指标的变化呢？，有这方面的临床或动物实验研究吗？血液中的血栓前状态指标有哪些呢？谢！
手术前5天可以停华法林，手术前3天加用低分子肝素2天，手术前1天停用低分子肝素。手术当天通常恢复用华法林，在此期间应监测INR。
向 @陆慰萱 提问：临床高怀疑的重症肺栓塞，可以直接行肺动脉造影和介入溶栓吗？另外已行全身静脉溶栓，效果不佳，能够进行介入溶栓吗？时机把握？
一般情况下不主张进行介入溶栓，对于溶栓效果不好的患者，应当首先确定诊断是否明确，是否是慢性血栓性肺动脉高压而非急性肺栓塞。至于介入的适应证可参考我之前的作答，谢谢。
向 @陆慰萱 提问：我是一名护士，在护理肺栓塞病人时应注意哪些问题?谢谢！
对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及动脉血气的变化；对血流动力学不稳定的急性大面积PTE患者可收入ICU病房，应限制液体入量，一般控制在约500～1000ml，过度容量负荷将加重右室衰竭。如果准备溶栓治疗应尽量避免有创检查及多次静脉穿刺；对于高度疑诊或确诊下肢近端（髂股静脉）DVT的患者，为防止新鲜栓子脱落，一般要求卧床休息约10天（已建立有效抗凝治疗者卧床时间可适当缩短），并保持大便通畅，避免用力；当全身症状和局部压痛缓解后即可进行轻度活动（在起床活动时需穿梯度加压弹力袜或弹力绷带）；对于下肢或上肢DVT伴有持续性水肿或疼痛者可抬高患肢局部湿热敷；有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂及小剂量抗焦虑药；有胸痛者可给予止痛剂吗啡、杜冷丁；有发热、咳嗽等症状者可给予对症治疗；为预防肺部感染和治疗静脉炎可用抗生素。
向 @陆慰萱 提问：陆教授您好：临床中见到一例静脉药瘾者感染性心内膜炎患者，合并脓毒性肺栓塞，治疗上除抗感染外，是否抗凝治疗呢？ 谢谢
应当抗凝。
向 @陆慰萱 提问：你好，陆教授。我是一名基层医生，肺栓塞的早期诊断的要点如何？如何筛查肺栓塞的高危人群？肺部增强CT能否帮助早期诊断？
你的前两个问题可参考我之前的作答。肺部CT不适合用作筛查的检查。
向 @陆慰萱 提问：我们治疗肺栓塞时常要病人卧床2个周，但指南要求尽早活动，这应该如何理解？您建议卧床多长时间呢？谢谢。
指南里面强调在有效地抗凝情况下，可以尽早活动。但是因为中国的国情，往往是要求病人卧床2周。
向 @陆慰萱 提问：陆教授您好！想问一下下肢静脉血栓后引起的肺栓塞，行滤器植入术后，抗凝治疗需要多长时间？
应当是终生抗凝。
向 @陆慰萱 提问：陆教授您好，肺栓塞栓子大都来源下肢深静脉，对于下次静脉滤器安装一直有争议，您认为什么情况下一定要选择安装静脉滤器。谢谢不推荐在抗凝基础上常规使用下腔静脉滤器，其适应证是（1）急性下肢近端（或上肢）DVT而存在全剂量抗凝治疗禁忌证或有出血抗凝并发症的患者；（2）下肢近端大块DVT溶栓治疗前及经充分抗凝治疗后仍反复发生肺血栓栓塞症的患者；（3）PTE复发高危患者存在全剂量抗凝治疗禁忌证或并发症；（4）因CTEPH进行肺动脉血栓内膜剥脱术者。
向 @陆慰萱 提问：是否D-二聚体阴性就一定能排除肺栓塞，我就碰到一例典型的发病史，增强CT证实的两侧肺段动脉多发栓塞的病例，第二天查的还是阴性。所以对于另外一例高度怀疑肺栓塞的因为D-二聚体阴性就被同事否定为肺栓塞非常难以接受。
D二聚体阴性不能完全排除PTE，要结合患者临床资料综合考虑。
向 @陆慰萱 提问：陆教授您好，请问下面这个帖子，您怎么看待？ http://dxy.me/iEbaYv
你的问题很好。这个研究的结果非常引人注目。我的看法是这样的。一方面利伐沙班价格昂贵，另外缺乏测试抗凝活性的实验，缺乏拮抗剂，对于中重度肾功能不全和老年患者的资料还比较少，临床实验的随访时间目前都小于两年，所以利伐沙班还有待于长程用药，对其进行安全性和有效性的观察。
向 @陆慰萱 提问：陆教授您好，确诊肺栓塞、下肢静脉血栓形成患者目前华法林抗凝治疗过程中，近日月经量较多，INR在2.5左右，请问华法林需要如何如何调整剂量，谢谢
可考虑把抗凝强度减弱，临时把INR控制在1.5左右。
向 @陆慰萱 提问：CTPA在肺栓塞的价值如何？CPTA没有发现栓子能否排除肺栓塞？（在临床生，很多临床上怀疑肺栓塞的患者，CPTA是阴性）
CTPA属解剖显像，随着新一代16层和64层等多排螺旋C****CT）问世（显示1mm层厚、0.6mm间距重建图像对亚段肺动脉的显示率达93％，对5级肺动脉的显示率达72％），由于敏感性83％（结合CT静脉造影敏感性90%）和特异性96％，结合一致的临床可能性评估，阳性预测值和阴性预测值高（如其结果与临床可能性评估不一致，需结合其他检查），又属无创检查安全性好（也适合重度肺动脉高压或老年患者），操作快捷，较经济，已成为最常用的急性PTE确诊手段，基本可替代肺动脉造影。 如果在临床上高度怀疑PTE，但是CTPA阴性，可补充做下肢静脉CTV或超声，另外有条件可做VQ显像。
向 @陆慰萱 提问：咨询：一急性脑出血的病人，需长期卧床，伴有静脉曲张，多次检查DD二聚体稍高（很多脑出血的病人均有轻度升高），无明显上升。脑出血后一周，近5天常感下肢痛，并有胸闷，气急症状，吸氧后好转，怀疑肺栓塞嘛，应该怎么治疗。
首先，您可参考我之前的回答，一定要先确诊。在肺栓塞确诊的前提下，在治疗方面应当权衡脑出血的病情和肺栓塞的严重程度。如果肺栓塞是致命性的，就应该进行抗凝治疗，抗凝治疗推荐使用普通肝素，其理由是作用快、半衰期短，可利用APTT监测抗凝强度，如果出血可用鱼精蛋白100%中和，这些都优于低分子肝素。脑出血是溶栓治疗的禁忌症。
向 @陆慰萱 提问：陆教授您好，昨天二线班，今晨肿瘤病区请会诊，老年男性，鳞癌，呼吸困难加重已2天，血气氧分压33，氧饱和56，濒死状态，胸部ＣＴ，感觉还不至于出现这种状况，所以不除外肺栓塞，如果瘤栓引起二聚体不高，患者不能去查强化ＣＴ，心脏彩超不能在床头查，怎么确定有无栓塞。谢谢！
第一，肿瘤引起的肺栓塞主要以血栓为主而非瘤栓；第二，肿瘤病人本身往往d-dimer是高的，因此不适合用来鉴别肿瘤患者是否存在肺栓塞。对于你说的病人，如果其他检查都不能做，就只能做下肢静脉的彩超，如果确定有DVT，结合病人的临床表现可以考虑诊断肺栓塞。
向 @陆慰萱 提问陆教授，您好！请问下，在我们心内科，在临床上经常碰到或者漏诊的一种最重要也是最严重的一种疾病就是急性肺栓塞了，您能给大家讲一下在临床上如何更好的鉴别急性心肌梗塞特别是非ST段抬高型心肌梗塞和急性肺栓塞的鉴别吗，您能从心电图方面讲解一下吗？万分感谢！！！！急性肺栓塞的心电图改变主要是右心负荷增加的表现，主要表现为完全或不完全右束支传导阻滞，肺性P波，还有S1q3t3，往往还可以出现在V1-V4的胸前导联的T波倒置，不过这种T波倒置是随着导联由右向左存在由深向浅的变化。另外，结合病人的VTE的危险因素，下肢DVT和心电图的动态变化进行鉴别。
向 @陆慰萱 提问：陆教授您好，我是一名急诊医生，临床上当发现病人有肺栓塞危险因素或单侧下肢有水肿伴有胸闷喘憋等症状时，必然结合D-二聚体检查，如升高，则建议患者行CTPA检查除外肺栓塞，请问如肺栓塞诊断明确，急诊给予首剂低分子肝素皮下注射治疗有意义吗？
确诊肺栓塞应当进行危险分层，如果属于高危的大面积肺栓塞应当进行溶栓治疗，对于低危的非大面积肺栓塞应当进行抗凝治疗，对于中危的次大面积肺栓塞应当进行溶栓或者抗凝治疗。
向 @陆慰萱 提问：请问陆教授：如患者高龄，合并有肾功能异常，临床上高度怀疑肺栓塞，CTPA检查可能会加重肾损害，而基层医院无其他检查手段，请问这种情况该如何检查和治疗？
应当首先进行临床可能性评估，对于高度可疑者可进行VQ显像，如果没有条件可做心脏和下肢静脉的超声检查。
向 @陆慰萱 提问：尊敬的陆教授：你好，我是一名普外科医生，请问你对应用介入导管碎栓及溶栓治疗肺栓塞怎么评价？
介入治疗的适应证为：（1）动脉低血压（收缩压<90mmHg或较基础血压值下降>40mmHg；（2）伴周围低灌注和低氧性休克；（3）需心肺复苏的循环虚脱（晕厥）；（4）超声心动图示右心室后负荷增加和/或肺动脉高压；（5）肺泡-动脉血氧分压差增大（>50mmHg）；（6）重症肺栓塞溶栓、抗凝治疗禁忌或失败的患者。介入治疗存在一定并发症，包括心血管结构的穿孔或破裂，心包填塞，肺出血、致命性肺栓塞，失血、心律失常、造影剂所致肾病、过敏、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。
向 @陆慰萱 提问：陆老师，您好！请问手术前如何简单有效的评估肺栓塞发生的高危人群？针对高危人群的有效干预措施都有哪些？
关于外科患者VTE危险分层，低危：小手术、能够活动；中危：大部分普外科伴VTE危险因素、脊柱外科、妇科、泌尿外科手术；高危：全髋关节置换术、膝关节置换手术、髋部骨折、大创伤、脊髓创伤，盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术。针对高危人群的预防措施包括低分子肝素或磺达肝葵钠或低剂量普通肝素联合物理预防。对于出血风险高的患者可仅进行物理预防，出血风险降低以后可联合药物预防。
向 @陆慰萱 提问：尊敬的陆教授您好！有两个问题：一、确诊大面积肺栓塞病人，血液动力学异常，需要溶栓，但病人伴有大咳血，应该如何治疗？二、肺栓塞的栓子以红色血栓或是白色或是混合的？
先回答第二个问题，应该是红色血栓。关于溶栓的问题，当急性大面积PTE并发咯血，或溶栓抗凝治疗后PTE复发伴咯血，是否溶栓治疗应权衡利弊，并征求家属同意，原则上具备以下几点可以考虑进行溶栓治疗：（1）大面积PTE伴血流动力学不稳定者;(2)原有心肺疾病的急性次大面积PTE者;(3)无其他溶栓禁忌证或潜在性出血疾病者。经验证明，肺栓塞咯血患者经溶栓治疗后，仅少数咯血量增多，多数变化不大，但溶栓治疗前检验患者血型，准备新鲜冷冻血浆和对抗纤溶酶原活性的药物仍是必需的。
向 @陆慰萱 提问：请问陆教授，患者，女，70岁，脑梗塞后一月余因右下肢水肿就诊，血管超声示右下肢股静脉血栓形成，在当地医院给与低分子肝素抗凝一周下肢肿好转但血管超声示股静脉仍有血栓，下一步怎么办？是继续抗凝，还是溶栓？谢谢！！应该继续抗凝治疗。
向 @陆慰萱 提问：请问陆教授，我是一位麻醉医生，临床听到很多剖宫产术中发生肺栓塞，抢救无效的。我想就肺栓塞的早期诊断有哪些关键指标？提早预防该从哪里入手？多谢.
当患者出现突发原因不明的呼吸困难/低氧血症、晕厥、低血压/休克、心脏骤停，或胸痛、咯血、X线胸片显示肺部阴影和胸腔积液时，如同时存在下列一种情况应考虑急性PTE可能：（1）双侧下肢不对称性肿胀或下肢静脉超声检查有DVT者；（2）患者有发生VTE危险因素；（3）症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释；（4）在创伤、围手术期或较长期制动后下地活动时发生；（5）突发明显的呼吸困难，但患者可平卧；（6）急性右心室负荷增加的临床表现；（7）心电图提示有明显右心室负荷过重的表现，患者既往无慢性肺部疾病史；（8）超声心动图提示肺动脉高压和右心室增大、功能不全的表现，但无右心室肥厚，尤其是当左心室功能正常时。 针对你所说的产妇，对于具备下列高危因素的患者应警惕：卧床大于3天，既往VTE病史，>40岁、脱水、肥胖（BMI>30）、遗传性或获得性易栓症的病人，手术、创伤等；必要时应进行药物和物理预防。
向 @陆慰萱 提问：陆教授，您好！关于大块型肺梗死的溶栓治疗，选择一次性足剂量给药和分次给药这两种方式，哪种更好？其循证医学证据是什么？谢谢不吝赐教！
急性PTE多数采用一次中等或大剂量、高浓度、较短时间内静脉滴入方法优于长时间静滴，不推荐常规使用局部肺动脉内导管引导溶栓治疗，因为注射部位出血危险性增加，除非联合局部机械碎栓术。不论选用rt-PA、UK或者是SK，都能达到改善血流动力学的效果，但rt-PA的溶栓迅速，即刻效果更好，对于高危患者尤为合适。
向 @陆慰萱 提问：尊敬的陆教授您好，肺栓塞的早期诊断目前有什么新的进展？对于长期卧床的老年患者，影像学诊断方法有限，D-二聚体有时受到感染的影响，怎样才能更早更准确地判断肺栓塞的发生？谢谢!
关于D二聚体的问题，可参考我之前的回答，谢谢。
向 @陆慰萱 提问：急性肺栓塞与急性左心衰所致低氧在临床上有时难以区别，请问有没有一些较容易掌握的鉴别方法？谢谢。
通常急性左心衰所致的低氧程度不一定很重，且这些病人往往出现端坐性呼吸困难，强心治疗疗效好。反之，PE的病人往往低氧程度严重，病人尽管呼吸困难，但是能够平卧，强心剂疗效不佳。
向 @陆慰萱 提问：八十五岁患者，股骨颈骨折术后一周，下肢未见明显肿胀，突然出现呼吸困难，测D-二聚体增高约五倍，由于患者病情发展迅速 ，半小时后死亡，没有来的及拍胸片考虑为肺栓塞，成立吗？ 有些患者D-二聚体增高约十几倍，却没有发生这种情况，为什么？ 谢谢！
可以考虑肺栓塞诊断。血浆DD是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，是特异的纤溶过程标记物，在急性PTE或DVT时可异常增高大于500ng/ml，但血浆DD在手术、创伤、急性心肌梗死，心力衰竭、妊娠、恶性肿瘤、肺炎等时也可增加，因此特异性低，诊断急性PTE-DVT的价值有限（尤其在老年人、住院患者或手术创伤者），但在急性VTE临床低度、中度可能性者，对大部分患者，优选高敏检测方法测定血浆DD有安全排除VTE诊断价值，特别是在没有合并其它基础疾病、既往无VTE史和出现VTE样症状时间短的较年轻患者，当DD<500ng/ml时，可除外急性PTE-DVT的存在，无需再做进一步影像学检查。
向 @陆慰萱 提问：您好，陆教授。现在很多国际指南或者杂志都会提到使用pretest probability去区分VTE，尤其是PE的危险程度。但是临床上的患者有时发展太快，很少根据指南去诊断。你是如何看待这个问题的？您在临床工作中重视这些指南推荐的分类方法吗？
对每一个不明原因发生呼吸困难、呼吸频速、胸痛或晕厥疑似急性PTE临床表现患者，首先应进行急性PTE临床可能性评估：（1）有否发生VTE的危险因素；（2）结合病史、体检和CXR、EKG、BGA检查，综合分析能否除外PTE以外的其他诊断。患者如具备上述两项情况属急性PTE临床高度可能，具有两项之一者属PTE临床中度可能，两项皆无者属PTE临床低度可能。急性PTE（DVT）临床可能性评估也可采用评分方法，对评估为急性PTE(DVT)临床低度、中度可能患者，如联合血浆D-二聚体检查<500μg/L，则基本可排除急性PTE(DVT)诊断。采取临床可能性评估可以避免一些不必要的特异性检查，因此值得重视。
向 @陆慰萱 提问：陆教授您好：请问骨科下肢手术后发生的栓塞中血栓、脂肪栓塞哪个多见？脂肪栓塞怎么治疗？
最常见的是肺血栓栓塞症，激素是最主要的治疗。
向 @陆慰萱 提问：肺栓塞发病几率如何？原因是怎样的呢？发病时最重要的表现有哪些？最重要的实验室和辅助检查是什么？预后如何？
VTE在西方国家已成为重要的医疗保健问题，是继冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾病。症状性VTE年发病率1.0‰，平均为1.3‰。VTE是一种受遗传和环境因素影响的多基因、多因素疾病，可以涉及到综合医院的各个学科。任何可引起静脉内皮损伤、血液高凝状态和血液滞留的因素均是发生VTE的危险因素。危险因素越多，越易发生。他们可以是特发性的，但绝大多数是继发性的，而外科手术、创伤和因急性内科疾病住院患者是发生的VTE高危人群。VTE的症状体征不特异，也不敏感，因此临床诊断不可靠，对每例不能解释的呼吸困难、呼吸急促、咯血或胸痛患者，均应警惕PTE发生可能。常用的辅助检查时D-dimer，下肢静脉和心脏超声，心电图和血气分析，胸片等。PE的病死率为17.4%，特别是血流动力学不稳定者病死率高达25%，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和复发性PTE是主要死亡原因，多数发生在发病后2周内，在美国每年因PTE而死亡的人数约为50,000人，是心血管病第三位死因，病死率仅次于冠心病和卒中，急性PTE在西方国家是围手术期和产褥期患者的首位死因，也是院内非预期死亡的最常见原因之一（约占10％）。
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