应丁香园邀请，南京军区南京总医院呼吸科主任@施毅教授 于7月17日做客微访谈，与大家探讨了“肺部真菌病的诊治”。
南京军区南京总医院呼吸科主任施毅教授
以下是本次访谈中的精彩问答汇总：
向 @施毅 提问：肺结核病人合并侵袭性肺部真菌感染的抗真菌治疗疗程应该多长?
分别按各自的疗程，通常可能会更长，因为两种感染之间可以互相影响。
向 @施毅 提问：尊敬的施教授您好，我们前几天收了一个22岁的患者，诊断为艾滋病，他肺内病变持续进展来院，来后有呼衰表现，痰中抗酸菌两次阴性，白念检查阳性，有一天咳出来一块烂肉组织，送了病理报的是“大量凝固性坏死，诊断结核”，请问施教授，结核与真菌的病理有鉴别不清的时候吗？
艾滋病时各种感染都可以出现，呼吸衰竭可以见于结核和肺孢子菌，如果有条件最好做经皮肺穿刺检查，可以明确诊断，或者做纤支镜检查也有助于诊断。只看到坏死物，有时难以判断，但结核的可能性大。
向 @施毅 提问：施教授您好。前段时间我们收治了一例重型肝炎患者，入院时TB 360 umol/L，已经过5次人工肝治疗，目前TB 486 umol/L，患者合并肺部真菌感染，因肝功情况差，未使用抗真菌药物，治疗很纠结，请问何时使用抗真菌药物，使用哪种抗真菌药物对肝功影响稍小？
肝功能损害是应用抗真菌药物的难题，多数文献认为各种药物多对功能有损害，需要结合临床判断。自己的感觉，似乎棘白菌素类安全性要更好一些。
向 @施毅 提问：施教授，您好，能不能讲讲不同真菌感染的的影像学特点？你是如何理解G实验、GM实验在真菌感染患者的指导意义。
影像学特点是个很大的题目，一下难以讲全，简单一点，念珠菌几乎没有特点，以大片实变为主。粒缺病人曲霉感染，如果见到晕论征，新月影，楔形阴影很有意义。隐球菌在健康人多位单个或多个结节。毛霉可以见到以空洞为主，而且是大的空洞。目前我国G年试验的结果相对可靠，主要是曲霉感染的判断。G试验价值有限，假阳性假阴性较多，需要仔细结合临床判断
向 @施毅 提问：请问痰真菌培养对肺部真菌诊断的意义？如何防止过度诊断肺部真菌病？如果肺部感染抗普通细菌效果不佳，又无真菌培养阳性结果，没有肺穿刺病理学结果，可以用抗真菌药吗？谢谢！
痰真菌培养的意义要看菌的种类，如果在痰或BALF中发现肺孢子菌、隐球菌、球孢子菌等意义确定，如为丝状真菌，其临床意义较大；但如为念珠菌，意义极为有限，需要密切结合临床判断，多半为寄植。
向 @施毅 提问：请问有新的侵袭性肺真菌病诊断的标准吗？（2008年IDSA之后），谢谢
目前尚无新的诊断标准，但美国2011 ATS出了一个肺部真菌病的治疗指南，可以参考，个人认为更有参考价值。
向 @施毅 提问：施教授，你好。请问，有些严重肺部感染的老年病人使用高档抗生素，过两三天就会在痰培养中显示有真菌存在，并且舌上有增厚的白膜，有些人认为不必同时使用真菌药。您认为该不该用呢？
在此类病人，应为高龄，确实要警惕，但如果仅是砸死痰中发现真菌，而没有症状，不需要治疗，此时多半为寄植，做好口腔清洁，同时尽量缩短抗生素使用时间，可以避免用抗真菌药物。如果出现发热，可以考虑预防运用氟康唑，因为口腔白膜以念珠菌为多见。
向 @施毅 提问：你好，教授 在肺部感染中合并戈蓝阳性菌和真菌感染 如何选择抗生素的使用
首先确定是不是真的混合感染，这最重要。如果真的是，尽量选择两个药物的不良反应不一样的药物，比如不要同时选择两性霉素B和万古霉素，可以选择斯沃和卡泊芬净。当然还有其他选择。
向 @施毅 提问：您好，施教授，您如何看待在真菌高危患者中进行经验性抗真菌治疗，同时广谱抗真菌治疗同样可能存在"附加损害"，如何进行有效避免？谢谢!
对真菌感染的高危因素，一定不要只看一两个指标，这样容易滥用抗真菌药物，一定要把危险因素作为一个系统来分析。例如，如果仅仅用激素，量又不大，时间又不长，危险性很小，但患者同时有糖尿病，又用了较多的抗生素，危险因素就大大增加，此时一旦有难以解释的临床情况，就可以考虑治疗，反之则不然。所谓附加损害，要看病人的情况，药物的种类定，选择最合适的，就可以尽可能避免附加损害。
向 @施毅 提问：施教授您好，我是上海第十人民医院呼吸科大夫，向您请教。您认为请您会诊的“肺真菌病”病例（最终确诊的“肺真菌病例”），请会诊的医疗团队共性的“治疗需改进的地方”是什么？这个问题我也觉得有些尖锐，但想施教授既是医师，也是职业军人，比我辈有胆气，斗胆请教了。
您的问题有点大，在确诊的肺真菌病中“治疗需要改进的地方”，那就意味着诊断不是问题，主要是治疗药物的选择以及疗程。关于药物，主要要根据感染的病原体定。如果是考虑酵母菌，我国首先还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可以选择棘白菌素类。如果是毛霉，建议选择两性霉素B。疗程要根据多种因素决定，前面已经谈过，不再赘述。
向 @施毅 提问：哮喘病人长期吸入糖皮质激素，痰培养中3次查到曲霉菌，但胸部ct中没有感染明显依据，这种情况是否诊断真菌感染，是否需要抗真菌治疗
在有肺部基础疾病的患者如哮喘和COPD，如果痰培养曲霉阳性而无感染症状，不一定要治疗，因为可以有寄植，但应密切观察，一旦出现再次发热，影像学有新的团块状病灶出现，则应进行抗曲霉治疗
向 @施毅 提问：肾功能衰竭长期应用免疫抑制剂的患儿合并肺部感染，病因不确定，但初查G及GM实验均阴性，有必要联合抗真菌药吗？如有必要，选用什么药？
没有必要联合抗真菌药物，除非经正规的抗细菌治疗无效，同时反复检查真菌，包括G和GM试验。当有微生物学依据时，再考虑经验治疗，药物选择要考虑是酵母菌还是曲霉的可能性那个大来定。
向 @施毅 提问：尊敬的施教授，您好：在COPD患者中，行痰培养+药敏经常出现酵母样菌的结果，而患者并没有明显的真菌感染的证据，有的患者连续三次都出现这样的结果，除外标本污染因素外，这样的结果有什么意义，能否抗真菌治疗，谢谢！
这样的情况基本上考虑念珠菌定植，不需要抗真菌治疗，但应提高警惕，一旦再发热，就有可能是感染了。此时应尽量停用抗细菌药物，提高全身免疫力和营养状况。
向 @施毅 提问：矽肺二期患者，稍活动后气急，咳嗽后气急加重。先后使用哌拉西林他唑巴坦、氨曲南抗炎约三周，并静脉使用甲强龙约一周，患者症状改善不明显。复查血象及C反应蛋白升高,痰培养提示大量铜绿，改为为舒普深效不佳，但胸部影像学未见感染表现，如何用药？或者考虑定植，停用所有抗菌素？
我觉得感染的可能性较小，铜绿寄植的可能性大，建议停用所有的抗生素，加强雾化吸入，可以用普米克令舒，加沐舒坦，爱全乐。
向 @施毅 提问：侵袭性真菌感染后，是否一定要停用原来使用的广谱抗生素呢？
尽可能停用原有的抗生素，因为对控制真菌感染有好处，除非有确切的细菌混合感染依据，那就根据病原学结果同时应用抗生素
向 @施毅 提问：施教授您好，我是基层的小儿内科大夫，我的一位朋友于2006年1月经肺穿确诊为“肺隐球菌病”，当时给伊曲康唑治疗半年，复查肺CT提示病灶有吸收，今年复查提示还是陈旧性病灶。斗胆提问：1、病灶没有钙化，会复发吗？2、会累及中枢神经系统吗？3、怎样防止1和2的趋势。谢谢！
肺隐球菌病如果经抗真菌治疗半年后有一定吸收，但仍有病灶存在，有两条建议，一是抗真菌时间建议延长至一年，再观察有无进一步吸收。二是考虑手术切除病灶。因为病灶如果存在并且较大，疗程太短是有可能复发的，如果复发就有可能累积中枢神经系统。为防止复发，按上述建议，如果有条件，可以监测血清隐球菌荚膜多糖抗原，如果阳性，更需要延长疗程，甚至考虑手术。
向 @施毅 提问：施教授，您好！侵袭性肺曲霉病在北方的发病率是多少？
我国目前尚缺乏侵袭性曲霉病的流调资料，一般来说温暖潮湿的地方患病率高，所以一般讲，南方要比北方的发病率高一些。
向 @施毅 提问：施毅教授您好，肺部真菌感染的治疗时机和方案已经越来越形成明确的共识，但是疗程和停药标准至今仍然众说纷纭，停药后复发的病例屡见不鲜，当然，很多是由于经济因素中途停药的。您对抗真菌治疗的疗程和停药时机有什么看法，谢谢。
关于真菌感染的疗程一直有争议，目前美国指南也只是说最短6-12周，说明抗真菌治疗通常时间较长，但最长多少没有统一标准，要根据病情定，如急性、亚急性或慢性感染的疗程完全不同，又如需要根据感染的部位确定。第三要根据感染的病原体确定，如曲霉、念珠菌或隐球菌，各自的疗程都不一样，第四，根据患者的免疫状况定，如有无粒缺，是否为艾滋病等，都会影响疗程。
向 @施毅 教授您好， 肺部真菌的感染，和其他细菌感染的是否会有相互协同作用？亦或是说真菌的感染是否会导致其他细菌的滋长或者是抑制？
肺部真菌感染与其他细菌可以存在混合感染，多半有细菌感染时，真菌生长会受到一定的抑制，所以，建议在广谱抗生素应用后发生侵袭性真菌感染时，如有可能尽量停用抗细菌药物，对于减少真菌的生长是有好处的。
向 @施毅 提问教授您好，肺部真菌感染时，支气管粘膜糜烂，白斑形成，此时全身抗真菌治疗的同时抗真菌药滴入支气管粘膜，局部治疗是否必要？谢谢！
通常一定是以全身抗真菌治疗为主，一般不需要局部运用抗真菌药物，如果病人一帮情况尚可，需要反复做纤支镜检查，每次做纤支镜检查后可以局部给一些抗真菌药物，目前循证医证据多半是给予两性霉素B，其他药物的经验不多，有用伏立康唑和卡泊芬净的动物实验，但临床经验尚不多。
向 @施毅 提问：一位左下肺鳞癌IIA期术后、四周期化疗后患者，2个月前出现发热，经治疗热退。但出现咳腥臭脓性痰，每日痰量200ml以上，经“哌拉西林－他唑巴坦、甲硝唑”抗感染后痰量减少至20ml/日。但四次痰培养均提示烟曲霉素，请问是否需要给予抗真菌治疗，怎么选择抗真菌药，谢谢。
此时靖抗细菌包括厌氧菌治疗，还是有疗效的，表现在痰量减少，此时虽然有四次痰培养曲霉阳性，不一定是曲霉感染，可以密切观察，如果病情进一步好转，则继续用抗细菌药物，就不必抗真菌治疗了。如果病人再次发热，痰量又增多，则应考虑感染可能，意见选择伏立康唑或伊曲康唑。
血液肿瘤患者化疗后，粒细胞缺乏，出现发热，咳嗽咳痰，胸部影像学示两肺多发结节，请问抗感染治疗方案如何选择？是否常规加用抗曲霉治疗？
血液肿瘤化疗后粒缺患者要警惕曲霉感染的可能，通常建议粒缺后发热，首先选用抗细菌药物，4-7天后，如果发热不退，可以考虑两个原因，一是抗细菌药物没有打对方向，可以考虑改变抗细菌药物，二是应该同时加用抗真菌药物，此时的药物应该能够覆盖曲霉，如伏立康唑或伊曲康唑或卡泊芬净。
向 @施毅：我遇到一个肝衰竭的患者有晚上发热的症状，最高体温38度，肺部CT未见异常，痰培养有热带念珠菌，G\GM均阴性，给予了氟康唑，之后因发热始终未缓解，上级医师说热带念珠菌对伏立康唑较敏感，故换了伏立康唑治疗，目前仍有发热症状，血象进行性升高。请指教下一步的真菌治疗，谢谢！
肝衰竭的病人是要警惕真菌感染，但发热+痰培养热带念珠菌阳性不一定是念珠菌感染，我决得还是先考虑细菌感染，这是痰培养阳性多半是寄植而不是感染，如果真的可能是感染，也建议不要换用伏立康唑，因为伏立康唑与氟康唑耐药性相当，没有太大差别，如果氟康唑耐药，伏立康唑多半也会耐药，此时建议换用棘白菌素类，如卡泊芬净。
向 @施毅 提问：施教授您好！我是一位来自基层的外科医师，胸外伤病人，需要呼吸机治疗，且时间又长，加上气管切开，吸痰比较困难，由于肺部本身损伤，同时还存在食道反流等因素，肺部感染很难控制，特别是抗菌药物长时间使用，容易发生肺部真菌感染，造成治疗上很棘手，请教施教授多指点，谢谢！
您讲的情况非常常见，也是外科尤其是胸外科医生常见的问题，相对而言，胸外科手术后危重病人，在基础情况查，上呼吸机，用抗生素的情况下，确实要考虑真菌感染，多数情况下，曲霉少见，念珠菌多见，但需要注意的是，不要仅仅根据痰培养或气管吸出物培养有念珠菌阳性为诊断和治疗指标，因为念珠菌寄植非常常见，必须认真考虑宿主因素，对于确实有真菌感染高危因素，用一般抗细菌治疗无效，痰反复出现念珠菌，血清G试验阳性，可以考虑经验性抗真菌治疗，多半用氟康唑可以解决问题。
向 @施毅 提问：施教授您好！我是一名基层内科医师，对于肺部真菌病，我觉得最困扰我们的是诊断问题，我想请教1.在痰培养阴性又无条件做肺穿刺的情况下如何提高诊断阳性率；2.在临床上高度怀疑肺部真菌病时如何决择抗真菌药物的种类和应用时机？谢谢！
对于基层医生来说，肺部真菌病的诊断是个难题，其实在三级医院也会有问题。如果确实没有检查条件，诊断就要求有较高的对肺真菌病的高度警惕，对临床情况的了解和影像学的熟悉。治疗最重要的是分清楚，临床上是考虑酵母菌感染还是曲霉感染，经验用药就有一个大的方向了。
niehuap ：向 @施毅 提问：施教授您好，请问新型隐球菌肺炎如何与肺结核相鉴别。此外治疗疗程需要多久。谢谢！
施毅教授 ：新生隐球菌在健康人多为单个或多个结节状病灶，空洞少见，结核多为斑片状，有卫星灶，可见空洞，最好的鉴别诊断是肺穿刺病理诊断。肺隐球菌病的疗程，无免疫缺陷者为6-12个月。
sunny2005020345 ：向 @施毅 提问：尊敬的施毅教授教授：请问临床上肺真菌感染是念珠菌多见还是霉菌多见？没有病理的时候如何大约去判断那种可能大？治疗时如何判断疗效-----一般多数病人治疗多长时间会看到症状改善？多长时间会有影像改善？如果治疗效果不好时换药呢还是再加一种联合用？
施毅教授 ：我国刘又宁教授的调查，肺曲霉病和念珠菌病大约相当，均在30%以上，曲霉略多。判断哪种可能性大，要根据危险因素，临床，影像和微生物学结合判断。真菌感 染治疗后对症状的改善要迟于细菌，一般建议观察7-10天再判断是否有效，不要过早停药。影像学可以延迟于临床改善，只要临床改善，就坚持治疗。联合治疗 多应用与重症、进展迅速、免疫功能低下的患者。
非常感谢施教授百忙之中抽空为大家答疑解惑，同时也感谢站友们的热情参与！
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