检查结果的真假判断切不可忽略“充分条件”

“充分条件的真假判断”是常用的临床诊治思维方法之一。既要重视真假判断,也不可忽视充分条件。这里的“充分条件”包含两层含义:一是条件完备,二是条件适宜。前者包括硬条件与(或)软条件的完备,不能支离破碎,缺东少西;后者包括条件的设置、选配是否适宜。采用不恰当的方法收集到的条件(结果),很显然是不会真实可靠的。

对便后滴鲜血的检查与诊断

我参加农村巡回医疗时,当地的赤脚医生小王给我讲述了下面这个故事。

某日,刚吃过早饭,小王正准备物品打算到李大爷家去往诊时,邻村的张嫂来找她。小王请张嫂坐下,简单地听她介绍病情:原来她已有5个月身孕,一切正常。只是最近1 周发现大便后有鲜血滴出,开始没有注意,近来可能因为大便干燥,滴血越来越多。小王问她是否有疼痛,她摇摇头表示否定。小王考虑,应该不是什么大病,很可能是痔疮。

小王让张嫂上床检查一下。她带上手套,沾点儿石蜡油,开始做肛门检查:外观一切正常,慢慢地将手指放入肛门行肛门指诊检查,前后左右都细心地摸了,没有发现异常。这时小王心里有些发慌,心想:难道不是痔疮?

结束检查,小王告诉张嫂没有什么大病,后天镇医院的刘医生来,最好再让她检查1次,进行全面会诊。张嫂走后,小王把情况扼要地汇报给刘医生,刘医生答应2 天后前来会诊。

2 天后,镇医院的刘医生按时来了,小王看到她的往诊包里多了一个肛门镜,便问她,怎么还用这个?她笑了笑,没有回答。

两人主动到张嫂家,用肛门镜为张嫂做了检查。先把涂了石蜡油的肛门镜缓慢地放入肛门,并仔细观察,在截石位下发现3、7 点处有2 个内痔团块,检查完毕,将肛门镜慢慢地退出。确诊为内痔(Ⅰ期)。

在从张嫂家回来的路上,镇医院的刘医生耐心地向小王解释说:痔是直肠下段黏膜和肛管皮肤下的静脉丛瘀血。其中,直肠下段黏膜的静脉丛瘀血为内痔。因为覆盖表面的黏膜容易破损,所以内痔以排便时无痛性出血为主要表现。

小王问:“为什么行肛门直肠指诊触不到痔块?”

刘医生说:“道理很简单,痔块本身是静脉瘀血,质软,并有压缩性。当用手指触及时,它会变扁、被压缩而无法触到。因此,肛门直肠指诊对痔的诊断没有意义。确诊需要行肛门镜检查。”

小王的性格很开朗,她讲完这个故事后颇有总结性的告诉我说:李老师,今后在遇到这种病我会检查了。这个教训很深刻。

我顺便问她一句:今后遇到其他病,也不会选错检查方法吗?小王深思片刻,直截了当地回答:那可不一定。我接着说:对,你给我讲的这个故事,表面上看是检查方法选择、使用的不利,其实质是临床思维方法上的问题。

诊治过程提示

检查方法采用不当 诊断内痔,恰当的检查方法是肛门镜。肛门指诊对检查内痔来说毫无意义。从肛门疾病的整体来看,最适合行指诊检查的是肛瘘,可以触及内口和瘘道。

“充分条件的真假判断”,不可忽视“充分条件”  我们的临床思维方法,就是看病时如何思考,有一种方法叫“充分条件的真假判断”,其含义一是充分条件,二是判断真假。前者,包括条件完备和条件适宜。条件适宜就是选用或采取、设置的条件要适合疾病之特性。后者,是指对结果不能不加思考地盲目信任,要有自己的判断。

在给张嫂检查这个问题上,小王忽视了充分条件中的条件适宜,换句话说,就是采用的方法不对,不适宜。不考虑疾病的特异性,按照一般的检查方法进行检验,难免会出现误差。如果能够从痔发生的病理基础上去考虑问题,自然不会采用肛门指诊检查方法。

临床思维方法常常表现在思维程序上,有时也会表现在思维深度上,充分条件的真假判断,恰恰体现了思维深度,充分条件要有深度,真假判断更要有深度。充分条件体现得不够,选用的检查方法不适宜,自然会引导出错误的结果,影响了真假的判断,搅乱了临床思路。

本病例关于治疗的讨论 治疗方案的确定,取决于病因“真假判断”。其中关联到一个重要的问题就是疾病的病因判断问题。对孕妇出现的内痔要特殊看待,要从孕妇产生内痔的机理出发来选择治疗方案,因为这类的内痔在妊娠分娩之后,腹压恢复正常,腹腔内(特别是盆腔内)静脉内压也会相应降低,内痔会自愈。

我们必须认识到,在临床实践中临床思维渗透到疾病发展各个阶段与各个层面,要确保“ 充分条件的真假判断”及时地获取真实、准确的信息,要时时、处处提醒自己:采用的方法是否适宜,获得的信息是否准确。此乃常用的思维方法之一,切不可忽视,要主动地养成。