肺炎抗感染治疗效果不佳时应考虑的几个问题

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是呼吸系统的常见病，也是最常见的感染性疾病，在美国社区获得性肺炎是第l位的感染性疾病死亡原因。我们通常所说的肺炎是指细菌性肺炎，治疗往往采用抗生素。但由于人口老龄化，具有慢性基础疾病及免疫力低下的患者增多，以及病原体变迁和细菌耐药率的上升，使肺炎的诊治面临许多新问题。有部分诊为“肺炎”的患者在应用抗菌药物治疗后并不能取得很好的疗效。在这种情况下，应对病例进行进一步的分析。

l.进一步明确是否是肺炎

如果肺炎患者在接受了1周左右的抗感染治疗，但没有明显效果或无效，应首先考虑诊断是否有误，患者是否为与肺炎有相似临床表现或影像表现的其他疾病。

1.1肺癌 有些患者的肺癌早期表现与肺炎类似，也有部分肺癌患者因合并肺部感染才就诊，患者可有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。肺癌的x线影像也有局限性的高密度影，有时与肺炎较难区分，尤其肺炎型肺泡癌更难以在影像上与肺炎鉴别开。但肺癌常见于有长期吸烟史的患者，更容易合并咯血或痰中带血。可能有体重下降等表现，没有合并阻塞性肺炎的患者发热较少见，外周血白细胞常正常。胸部CT检查可更好地帮助判断高密度影的性质，并且可以观察有无纵隔淋巴结肿大。血肿瘤标志物、痰细胞学检查及支气管镜等检查可进一步鉴别。

1.2肺血栓栓塞症(PTE) 部分PTE患者有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，胸片可见肺野局部片状阴影，因而经常以“肺炎”收入院。但抗感染治疗后效果不佳。PTE患者的发热往往为低热，常低于38.3oC；肺部x线影像阴影常呈尖端指向肺门的楔形阴影、肺不张或膨胀不全等改变。查体患者可能存在肺动脉高压的体征。在临床上，如果患者出现与肺炎不符的低氧血症、呼吸困难等情况，需要考虑到是否存在VIE，心电图、血浆D-二聚体、超声心动图、CT肺动脉造影、核素肺灌注扫描等检查可进一步明确。

1.3胸腔积液 患者可有发热、咳嗽、胸痛等症状，X线检查表现为密度增高影，有时与肺炎有相似的表现。但胸腔积液患侧触觉语颤减弱，听诊一般没有湿哕音，这点与肺炎不同。胸部CT或超声检查能进一步明确。

1.4肺水肿 急性左心衰竭时胸部X线可出现弥漫模糊阴影，患者可有咳痰、呼吸困难，肺部昕诊湿哕音等表现，与肺炎有相似之处。应该详细询问病史及查体。注意有无心脏病史以及相应的体征，是否有粉红色泡沫痰，B型钠尿肽、心脏超声等检查可进一步鉴别。

2.进一步明确是否为非感染性肺炎

肺炎患者抗感染治疗效果差的时候，要考虑非感染性肺炎的可能。

2.1特发性问质性肺炎 特发性间质性肺炎为一大类疾病，其中部分疾病与肺炎很相似，如隐源性机化性肺炎等，对抗感染治疗效果差的患者应考虑这些疾病的可能性。此类疾病常呈亚急性过程，胸部影像表现往往比较弥漫，胸部高分辨薄层CT能更好地显示肺实质异常的程度和性质，肺功能检查呈限制性通气功能障碍及弥散量减少，支气管镜检查并进行支气管肺泡灌洗液检查和经支气管肺活检有助于明确诊断。

2.2放射性肺炎 患者有放射治疗史，肺部异常改变发生于放射野，详细询问病史有助于明确病因。

2.3嗜酸粒细胞肺炎 除发热、咳嗽症状外，此类患者常有呼吸困难表现，胸部X线一般为多发或弥漫斑片影，部分呈游走性。胸部HRCT能更好地观察肺部异常改变。外周血嗜酸粒细胞常增高，支气管肺泡灌洗液嗜酸粒细胞比例增高。

3.进一步明确是否是非细菌性肺炎

如果经过一系列检查仍考虑感染性肺炎，而抗细菌治疗效果差，应考虑非细菌性肺炎的可能。非典型病原体(主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌)在社区获得性肺炎中占有很重要的比例，而随着人口老龄化、恶性肿瘤化疗及放射治疗、器官移植免疫抑制剂的应用、HIV等患者的增多，真菌和病毒性肺炎也越来越常见。因此，对于抗感染治疗效果差的患者，应注意患者有无免疫抑制或免疫缺陷的情况，并尽可能进行特异性抗体检查、多次的痰涂片及痰培养检查，以明确病原菌。

3.1 病毒性肺炎 好发于冬季，在免疫力正常或低下的儿童及成人中均可发生，多见于存在心、肺基础疾患的患者或接受实体器官移植、骨髓移植及免疫抑制的患者。最常见的病原是流感病毒及呼吸道合胞病毒。病毒性肺炎常有咳嗽及低热症状，还可见肌肉酸痛、食欲减退、周身不适等症状。其胸部影像缺乏特异性。病毒分离及血清抗体等检测可帮助诊断。

3.2非典型肺炎 常见的是支原体肺炎和衣原体肺炎，在社区获得性肺炎中非典型病原体超过30%。患者起病一般隐匿或较缓，早期表现为上呼吸道感染的症状，逐渐咳嗽加重，胸部X线检查无特异性，可表现为斑片状浸润影，或网状、云雾状、间质浸润等。病原体的分离和血清学检查有助于明确病原。

3.3真菌性肺炎 常见的病原体有念珠菌、曲霉菌、卡氏肺孢子菌、隐球菌等，常发生于免疫抑制人群或有危险因素的患者。真菌性肺炎胸部影像没有特异性，可表现为单发或多发的结节、斑片状浸润影或间质浸润，曲霉菌肺炎可有特征性的晕轮征、空洞形成和新月征。诊断有赖于呼吸道分泌物的培养、血培养等获得微生物学证据或肺活检获得组织病理学证据，血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)和B-1，3-D-葡聚糖(G试验)有助于诊断。

4.进一步明确是否为特异性细菌感染.有无细菌耐药的存在

4.1肺结核 对感染性肺炎，如果已除外非细菌性病原体，抗生素治疗无效的患者需除外肺结核的可能。目前不典型肺结核并不少见，容易误诊为肺炎。肺结核患者有结核中毒症状，午后低热、乏力、盗汗、咳嗽等，PPD皮试、多次痰找抗酸杆菌有助于诊断，必要时可行支气管镜检查获取下呼吸道标本查找结核杆菌。

4.2细菌耐药 近年来细菌的耐药问题是困扰I临床的一个难题，尤其是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等，这些病原体也是医院获得性肺炎的常见病原体，因此应尽可能明确病原体并进行药敏试验，明确是否存在细菌耐药现象导致治疗无效。

5.其他问题

肺炎的治疗除了抗生素的应用外，对治疗效果欠佳的患者，还应注意有无影响疗效的不利因素。

5.1引流不畅 如果患者痰液黏稠不易咳出，或者患者营养差，咳痰无力可导致分泌物堵塞气道，引流不畅，抗生素治疗往往达不到理想的效果，除加强祛痰药物治疗外，要注意翻身拍背等物理引流，尤其对脑血管病等卧床的患者，必要时可行支气管镜吸痰保持气道通畅。

5.2其他合并症 随着老年患者的增多，具有合并症的患者也越来越多。患者存在心功能不全、糖尿病血糖控制差或脑血管病进食呛咳等，均可能影响肺炎的治疗效果。在肺炎治疗的同时，要注意患者合并症的治疗，并改善患者的营养状态，以促进患者肺炎的吸收。

虽然随着科学的发展，不断有新的抗生素研发，临床上也有很多种抗生素可供使用，但肺炎仍是发病率和病死率较高的疾病。对治疗效果差的“肺炎”患者，应详细询问病史，仔细体格检查，进一步的应用胸部CT、支气管镜等检查，综合分析，确认其诊断；通过微生物学检查及特异性抗体等血清学检查尽可能明确病原体；在抗感染治疗的基础上，去除各种不利因素，从而获得良好的治疗效果。