张澍教授解读房颤新指南

在7月13日的第10届心房颤动国际论坛上，国家心血管病中心阜外心血管病医院张澍教授对欧洲和美国心房颤动（以下简称房颤）指南进行了解读，会上，他还简单介绍了我国即将发表的指南。

新指南推荐新的房颤分类方法及评估方法

随着房颤诊治水平的提升，临床医生对房颤及其并发症的研究日益重视，2010年，房颤工作组专家制定了新的心房颤动认识和治疗建议，在此基础上，2012年中华医学会心电生理起搏分会房颤工作组制定的最新专家共识将于近期发表在第4期《中华心律失常学杂志》。张澍教授就房颤分类、等作了简单的介绍。

新的指南将永久性房颤作了细化，包括长时间持续性房颤和永久性房颤，前者定义为当医生决定采取心律控制策略时，房颤已持续1年或更长时间。

张教授强调，在评估房颤患者时，要注重整体评估，询问病史时除外问发作过程的心律、诱发因素、发作频率、持续时间等基本内容，还要注意患者是否伴发高血压、冠心病、心力衰竭、周围血管疾病、脑血管疾病、中风、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。另外，有些老年患者或永久性房颤患者无房颤症状，或者部分患者以缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）为首发症状。

目前，评估房颤的常用危险因素分层方法是CHADS2评分方法，该法简单、快捷且易记，经证实评分高低与卒中发生率有相关性；但缺点是没有认识到风险是一个连续的统一体，其内容尚不全面。

因此，新指南引入了新的评估方法CHA2DS2—VASC，又称“九分”评估方法，使房颤患者的低危因素更加清晰，从主要危险因素和次要危险因素进行评分。

房颤抗凝治疗重视出血评估

在房颤治疗策略方面，除以往的控制房颤的心室率和恢复并维持窦性心律以外，还要注重预防血栓栓塞和上游治疗。其中，抗凝治疗是房颤诊断后的第一步措施，在启动抗凝治疗前还应进行出血风险的评估。

目前现有的抗凝出血风险评分系统是HAS—BLED评分，国内专家建议可供参考，是否可以推广应用到我国还有待评价。HAS—BLED评分增高也并不代表是抗凝治疗的禁忌，只要患者具备适应证就应抗凝，只是HAS—BLED评分>3分时，医生应加强抗凝监测。

预防血栓栓塞治疗的药物包括维生素A拮抗剂（华法林、苯丙香豆素）、抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）和其他药物（直接凝血酶抑制剂达比加群酯、Xa因子抑制剂利伐沙班和阿派沙班）。

房颤抗凝药物治疗方法

当前，抗凝新药一直是比较热门的话题，但循证医学和指南明确的是达比加群，该药110 mg和150 mg（bid）均可使患者受益，而110 mg可能使患者出血风险下降。因此，对于中国患者，更倾向于应用110 mg的剂量。

对于需要抗凝治疗的高龄患者或冠心病、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者或消融术后的患者，临床医生还需要进行个体化评价抗凝治疗的风险效益比以及个体化治疗。

高龄房颤患者抗凝治疗策略

高龄患者的华法林初始剂量应为低剂量（2—3 mg），适当降低抗凝强度（INR为1.6—2.5），提高INR监测质量，尤其是开始90天。另外，还应加强患者的管理，进行必要的宣传教育，处理伴随疾病，且谨慎合并用药。

房颤消融术后抗凝策略

对于房颤消融术后的患者，应至少给予2个月华法林抗凝治疗。2个月后应根据患者发生脑卒中的危险因素决定是否继续抗凝，无论患者是否有房颤发生；CHADS评分≥2 的患者，术后应终身抗凝治疗。

对于抗凝药物在冠心病治疗中的问题，当前研究发现，对于稳定性心绞痛患者，华法林和阿司匹林联用并不降低脑卒中和心肌梗死事件，还增加了患者出血风险。

房颤室率控制目标与药物选择

在房颤室率控制方面，急性期主要考虑消除急性血流动力学障碍，改善心排血量，以提高患者生活质量和运动耐量。还应预防心动过速性心肌病和减少血栓栓塞的机会。

室率控制目标包括严格室率控制（静息时60—80 bpm；中等活动时90—115 bpm）和宽松心室率控制（静息时<110 bpm）。近期公布的RACE Ⅱ研究发现，宽松心室率控制不差于严格心室率控制。2010年欧洲指南也指出，永久性房颤合并快速心室率患者，若无严重症状，可进行宽松的室率控制，仅对于仍有症状的患者，才必须进行严格的心室率控制。

室率控制药物选择取决于患者的生活方式和潜在的疾病。2010年欧洲指南指出，采用心律控制策略主要是为了缓解房颤相关症状，使用抗心律失常药物（AAD）主要在于减少房颤发作，选择AAD时应首先考虑药物的安全性。与胺碘酮相比，决奈达隆被证实更安全，但在处理房颤上疗效稍逊一筹。2010年欧洲房颤指南不推荐决奈达隆用于NYHAⅢ—Ⅳ级或不稳定的NYHA Ⅱ级房颤患者。

房颤的导管消融治疗

2011年美国房颤指南首次提出在有经验的中心，导管消融在无器质性心脏病的房颤患者可作为Ⅰa类推荐，对左房明显扩大或伴有左室射血分数（LVEF）显著降低的阵发性房颤患者，指南也推荐导管消融治疗为Ⅱb类。

房颤的上游治疗

上游治疗是房颤的非离子通道靶点新型药物治疗策略，以预防或延缓高血压、心衰或炎症反应所致的心肌重构。上游治疗因干预结构重构而有可能有效维持窦性心律。其主要治疗药物包括调节非离子电流靶点药，有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物和鱼油等。