小细胞肺癌的影像学检查

1.概述

小细胞肺癌( SCLC ) 占肺癌13% ~ 25% ， 临床上因进展迅速、早期播散、对化疗、放疗敏感等独特的生物学行为， 30年前将其与非小细胞肺癌( NSCLC)相区分。其发病与吸烟有关。近20年来欧美的发病率已有下降趋势， 欧洲医学肿瘤学会( ESMO)公布2001年SCLC 占肺癌的20% ， 2007年为18% ； 美国国家流行病学统计数据库( SEER ) 1973~ 2002年30 年资料分析表明， 美国SCLC 由1986年占肺癌的17. 26% 下降至2002年的12. 95%， 2007年约12%。这与西方戒烟运动的普及有关， 也可能与1999 年WHO 肺癌病理学分类的变更有关， 一部分SCLC 被归入..有神经内分泌特征的高级别非小细胞癌 。本院近10 年医治的12529例肺癌中， SCLC 1592 例， 约占12. 7% 。SCLC自然病程凶险， 不治疗病人可在2~ 4个月内死亡。但对化疗、放疗敏感， 初始治疗有效率可高达60% ~70%， 最初被视为有可能治愈的肿瘤。由于SCLC治疗后往往复发、转移， 并形成耐药性， 远期疗效至今改善不明显。西方文献报道SCLC 局限期、广泛期的中位生存期分别为15~ 20个月和8~ 13个月， 2年和5年生存率局限期为20% ~ 40%和10% ~ 15%， 广泛期为< 5% 。本院1 组253 例完成了综合治疗的SCLC 病人中， 局限期中位生存期27 个月， 广泛期15个月； 局限期1 年、3 年、5年生存率分别为88. 3%、40. 2% 和31. 2% ； 广泛期为62. 9%、22. 0% 和8. 8%。SCLC 仍然是一种较常见的致命性肿瘤。

影像学检查贯穿于SCLC 诊断、分期、疗效评价与监督、治疗方案调整、评估预后、随诊等每一个环节， 结合SCLC 的临床特征， 合理应用各种影像学检查手段，能使病人获得最大医疗效益。

2.临床特点

SCLC 是肺神经内分泌肿瘤4型中最为恶性的一类， 可能起源于支气管上皮内具有神经内分泌分化潜能的原始神经外胚层细胞。中位年龄约60~ 70岁， 男性多于女性。最常见的呼吸道症状为刺激性咳嗽， 约60% ~ 80% 病人在初诊时已有远处转移， 常因淋巴结转移或血行转移所致症状就诊， 如声嘶、呛咳、上腔静脉阻塞综合征， 吞咽哽噎、何纳综合征、骨痛、中枢神经症状等。SCLC 还是肺癌中最常伴发副瘤综合征的亚型， 较常见的有库欣综合征和尿崩症。实验室检查可有血清乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶增高等， 无特异性。

胸片及CT 表现有一定的特征性， 可在活检前提示诊断， 对活检组织及时加做反映神经内分泌特性的免疫组化检查， 从而缩短病理诊断时间； 影像学检查也可揭示易于取得活检的途径， 减少活检的有创性； 影像引导下活检能提高活检阳性率。但确立诊断必须依赖支气管镜检、淋巴结活检、纵隔镜检、肿瘤穿刺、外科切取等获取的细胞或组织病理证实。

SCLC 分期采用由退伍军人管理局肺癌研究组(VALCG )提出的两分法： 即分为局限期和广泛期。局限期指病变限于同侧胸腔、可被一个安全的放疗野覆盖的范围之内。通常包括同侧肺门、纵隔、锁骨上区淋巴结， 而对侧肺门、纵隔及锁骨上淋巴结受累是否包括在局限期内， 各家说法不一； 恶性胸腔积液、心包积液、同侧肺内转移大多认为应被排除在外。局限期定义之外的则属广泛期。肺癌研究国际协会( IASLC )主张局限期应包括所有TNM的. ~ %期， 有远处转移的&期病人才属于广泛期， 认为TNM 的. ~ %期可将SCLC局限期更加细化分类， 有利于选择外科治疗适应证， 与预后相关性更好。SCLC 初诊时约1 /3属局限期， 2 /3为广泛期。

分期主要依赖各种影像学检查。分期的准确性对治疗的策略和成败都有重要影响。

SCLC 治疗原则为以化疗为主的综合治疗。局限期辅以放疗、手术， 广泛期则以化疗为主。

疗效评价也有赖于影像学检查， 检查的目的在于确定是否真正达到完全缓解( CR ) ， 对部分缓解者， 则显示残留肿瘤的范围， 有针对性地调整方案， 争取获得CR。SCLC首轮治疗后， 约45% ~ 75%局限期、20% ~30%广泛期可达完全缓解， 但缓解时间往往短暂， 小于3个月属于..难治 ， 超过3个月才可称为“敏感”；一旦复发， 则预后不良。治疗后肿瘤消退不良或进展的病例， 提示预后不良， 可变换方案， 或酌情中止抗肿瘤治疗。

3. 影像学检查

3. 1 影像学检查手段 SCLC常用的影像学检查手段包括胸透、胸片、骨平片、CT、MR I、超声、骨扫描、PET或PET-CT 等。最基本的检查应包括胸部正、侧位和胸部CT 扫描， CT扫描检查范围应该适当扩大， 包括锁骨上区及肝脏， 并尽量行增强扫描和多平面重建。约60% ~ 80% SCLC 病人就诊时已属广泛期， 最常累及的部位为骨、肾上腺、肝脏、脑、颈部、腋窝及腹部淋巴结， 可根据临床需要选择核素骨显像、骨平片、脊椎MRI、腹部B 超、MRI或CT、脑增强MRI或CT、颈部CT或B超等检查。

全身F-FDG..PET或PET-CT是新近发展的功能性肿瘤影像学检查技术， 直接反映细胞的葡萄糖代谢水平， 肿瘤细胞恶性程度越高， 葡萄糖代谢就愈旺盛，FDG-PET 阳性率就愈高， PET-CT因整合了CT所提供的高分辨解剖定位信息， 准确性较单纯PET 更高。SCLC 属高度恶性、高代谢肿瘤， 目前应用于临床的PET 显像的空间分辨率约4. 5 ~ 6mm， FDG-PET 对1cm以上的SCLC 病灶的检出性几乎可达100% ， 可取代多种其他检查(如骨扫描， 胸部以外的CT 扫描等)，已越来越多被应用于SCLC 的疗前分期和疗效评判。然而， 正常脑组织葡萄糖代谢活跃， 常掩盖肿瘤的代谢活性， FDG-PET对脑转移的检出极不敏感， 远不如增强MRI或CT， 不可取代。在显示肿瘤与周围组织的解剖关系方面， PET 远不如增强CT， 不可取代。要依据临床需要和病人经济承受能力合理选择影像检查手段。例如， 对局限期病人拟行外科手术时， 术前最理想的影像学检查组合为： 胸部增强多排螺旋CT 扫描及重建判断手术可切除性， 增强脑MR I和FDG-PET 或PET-CT排除胸外转移； 不能满足上述要求者， 至少要有包括锁骨上区和肝脏的胸腹部增强CT 扫描、骨扫描以及增强脑MR I或CT。

3. 2 SCLC的影像学特征 SCLC 在胸片上往往表现为肺门或肺门周围肿块， 伴纵隔非对称性波浪状增宽，肿瘤原发灶与肺门、纵隔淋巴结往往区分不清， 阻塞性肺改变相对轻微。

增强多排螺旋CT 扫描显示胸内病变的解剖范围最为优越。

SCLC 约75% ~ 90% 为中心型， 发生于段或段以内支气管， 虽然肿瘤起源于支气管黏膜， 却有沿黏膜下生长、沿长轴浸润支气管周围间质的倾向， 黏膜面常相对保留光整， 多表现为长段支气管管壁及周围软组织增厚呈肿块状， 伴管腔狭窄或闭塞； 单纯腔内生长较罕见， 远端阻塞性肺改变相对轻微。肿瘤较少引起宿主反应， 易穿透组织屏障侵犯肺门、纵隔结构及淋巴结，血供丰富， 由于生长迅速， 常有缺血性坏死， 表现为不均匀强化， 强化区与密度略低的坏死区交织， 分界模糊。文献报道SCLC治疗前肿瘤强化程度与化疗效果正相关， 强化30HU 以上病变在化疗后可望缩小80%以上。

SCLC 周围型较少见， 肺内原发灶往往不大， 密度较均匀， 坏死不明显， 可呈类球形、多芽孢或桑椹状， 边缘相对光整， 较少毛刺， 可有深切迹， 提示快速堆积性生长， 倍增时间短( 23~ 217天)， 个别病人有沿胸膜面迅速生长的趋势； 常伴有成串较大的肺门、纵隔淋巴结转移， 转移病灶常大于肺内原发灶或与之融合， 使之难于辨认， 或挤压支气管造成远端肺不张而掩盖肺内原发灶， 在高质量增强CT 图像上， 仔细观察仍可分辨。约5% ~ 10% 的SCLC 可在早期被无意或查体检出， 表现为孤立性肺结节， 不伴明显转移， 常常在外科切除后才获得诊断， 术后辅以化疗， 5年生存率与同期别的NSCLC 相仿。

SCLC 有早期沿淋巴通道播散的特征， 受累淋巴结大而多发。92% SCLC 在初诊时CT 显示纵隔淋巴结受累， 均为多区受累( 2~ 11个， 平均5. 2个)。淋巴结病变往往较原发肿瘤更为突出， 可与原发肿瘤融合， 使之难于辨认， 常挤压、包埋、侵犯肺门、纵隔结构， 如心包、大血管、气管支气管、食管、神经等， 引起临床症状，如约3. 8% 病人以吞咽不顺为主诉就诊， SCLC 是上腔静脉阻塞综合征的首位病因， 也可导致多叶段肺阻塞性改变。

胸腔积液(约38% )、心包增厚积液(约38% )常见， 提示预后不良。

SCLC 初诊时血行转移常见， 要仔细观察骨、肾上腺、肝脏、颈部及腋窝及上腹部淋巴结是否受累， 是否有肺内转移等， 避免遗漏病灶。

3. 3 分期 经组织活检确诊的SCLC 在治疗前要进行充分检查以便准确分期， 目的是识别真正的局限期，寻求治愈的可能； 同时也记录病变范围， 便于治疗后评判疗效。

2007年第2版SCLC循证临床指南提出分期检查应包括胸腹部CT 扫描、骨扫描、增强脑MR I或CT。SCLC 治疗前骨扫描阳性率可高达41% ， 且大部分病人无明显症状， 约37%血清AKP阴性。腹腔CT阳性率约36%， 肝脏17% ~ 34%、肾上腺10% ~ 24%， 其次为腹部淋巴结( 11% )， 胰腺、脾脏及肾脏、腹腔或腹膜外脂肪、腹壁皮下或肌肉内转移亦不少见， 要留意观察。增强MR I对检出微小脑转移的敏感性大大高于CT， 应当首选。治疗前常规CT 扫描检出脑转移率约10% ~ 14% ， 鲜有无症状者阳性； 而增强MRI检查， 脑转移阳性率可高达15% ~ 24% ， 无症状者约占11% ~ 15% 。基于增强MR I诊断脑转移瘤的高度敏感性和特异性， 有作者提出增强脑MR I阴性者， 不必行预防性脑照射。MR I对检出肝脏、肾上腺、脊椎、中枢神经系统病变均优于CT， 有作者提议对SCLC 治疗前分期的影像学检查可由1次性耗时约2. 5小时的全身MR I来完成， 但未得到临床响应。超声因不能留下完整的图像记录， 有观察盲区和操作者依赖性， 未被列为分期的常规检查。

F-FDG-PET对SCLC病灶敏感性极高， 能检出易被CT漏诊的纵隔内、外淋巴结及隐匿部位或较小的远处转移灶， 尤其对微小的骨转移， 较CT 和骨扫描更敏感， 但要注意识别假阳性浓聚； PET 也可以排除CT的一些假阳性病灶， 特别是非肿瘤性淋巴结肿大。从总体看， PET可提高分期准确性。但性价比有待进一步评价。FDG-PET 不能用于评价脑转移。PET 尚未被列为SCLC分期的常规检查项目。

对局限期病人， 准确界定胸内肿瘤范围尤其重要，推荐运用TNM 分期， 后者对决定是否适宜外科治疗、预测长期生存有意义。

3. 4 评价疗效与估计预后 在治疗结束后要重复治疗前影像学检查， 最好保证检查手段及技术的一致性，便于比较。检查的目的是判断有无肿瘤残留， 尤其不能放过局限于胸内的少许残留征象， 如原发病灶的支气管在治疗后仍有管腔狭窄， 则高度可疑有显微肿瘤残留， 应提示临床及时追加治疗， 要尽最大努力争取CR， 否则将丧失长期生存的可能。胸内肿瘤控制失败后4个月内即可发生肿瘤播散， 即使化疗后获CR 的病人， 仍有70% ~ 80% 肿瘤将复发， 复发转移后的中位生存期为12周， 补救治疗几乎无效。放疗能使复发率降低至30%。有文献报道， 将化放疗后经胸片和(或) CT评价为CR 的病灶外科切除后， 约50% ~ 75%标本内检出残留肿瘤， 改进影像学检查方法(如增强CT、薄层重建等)、使用FDG-PET、MRI等多种影像手段相结合， 是否能提高评价CR 的准确性， 尚有待进一步深入研究。由于5% ~ 10% SCLC 中有其他肺癌成分， 诱导化疗后外科切除的病变中， 约10% ~ 25% 的残留肿瘤为NSCLC， 所以， 有作者认为对于真正的局限期， 化、放疗获CR或近CR后， 病人情况允许的前提下， 尽快行外科根治手术可能改善远期生存。预防性脑放射能少许增加(约5% )真正获CR 者长期生存的可能性， 对未达CR者则无价值。

FDG-PET 或PET-CT 评价肿瘤CR 的准确性高于CT， 阴性时可不必追加巩固或加强治疗， 且生存期高于阳性者。但也难完全除外镜下肿瘤残留。FDG-PET能显示被CT 忽略的隐匿部位小病灶， 避免病灶未被包括在放疗野内的治疗失败。治疗前肿瘤FDG 高摄取与远期预后不良正相关。化疗第1 周期后FDG-PET 所示肿瘤代谢活性的变化可预测肿瘤对治疗是敏感还是抵拒， 可避免无效治疗的毒性负荷。

对治疗后无症状病人， 不主张频繁进行影像学复查， 应根据临床需要有针对性地检查。

总之， 合理、综合应用各种影像学检查手段， 提高对SCLC 治疗前分期和疗效评价的精确性， 可使临床治疗的目标性更强， 准确性更高， 从而可望提高疗效，延长生存。