小儿血脂异常的诊断及防治

血脂是存在于血浆中的脂类总称,主要是指血浆中的胆固醇( TC) 和甘油三酯( TG) 。由于TC 和TG 都不溶于水,必须与蛋白质和类脂结合,形成亲水性脂蛋白复合物才能在体内被运输及进入组织细胞,因此,血脂异常实际上是指血浆中某一类或几类脂蛋白水平异常的表现。临床工作中,血脂检测通常包括血浆TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇( LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇( HDL-C) 四个项目,其中任一项目异常变化均可被称为血脂异常。目前公认,TC、TG、LDL-C 的升高以及HDL-C 的降低均是心脑血管疾病发生发展的危险因素之一,及早发现血脂异常并及时干预,可有效降低冠心病等心脑血管疾病的发生率及其死亡率。

近年来的大量研究表明,动脉粥样硬化、冠心病等严重的心脑血管疾病可起源于小儿时期,并与小儿血脂异常相关联,然而,小儿血脂异常对健康的影响因早期无明显症状而常被忽视。因此,临床医生了解小儿血脂异常的相关知识,积极主动地关注小儿血脂异常的临床诊断和防治,切实有效地早期干预小儿血脂异常及其相关心脑血管疾病的发生,有助于延缓和控制成人相关疾病的发生,从而提高全民的健康水平。

1.小儿血脂异常的诊断

小儿血脂异常常无明显症状与体征,其诊断主要依靠实验室检查。目前,国内外均要求临床血脂检查中应至少测定TC、TG、LDL-C 及HDL-C 四项,若仅检测诸如TC 或TG 等1 ~ 2 项,不足以反映脂质代谢紊乱的全貌。影响血脂准确测定的因素很多,包括标本的来源、测定方法、仪器和试剂以及测定前的因素如遗传及生物学因素、行为因素、临床因素等。因此,在实验室检测过程中,必须强调血脂测定的标准化,以保证结果准确、可靠。

小儿血脂的合适水平( 可接受水平) 尚无定论,不同国家和地区儿童血胆固醇水平不同,而且同一国家儿童血脂水平也受生活方式、年龄及地区、测定时间的影响。目前,国内小儿血脂异常的诊断多参考2009 年中华儿科学会提出的《儿童青少年血脂异常防治共识》,依据该共识,满足以下四项之一者即可诊断为血脂异常:①血清TG≥1. 70mmol /L,也可称为高甘油三酯血症; ②血清TC≥5. 18mmol /L,也可称为高胆固醇血症; ③血清LDL≥3. 37mmol /L,也可称为高低密度脂蛋白胆固醇血症;④血清HDL < 1. 04mmol /L,也可称为低高密度脂蛋白胆固醇血症。需要注意的是该共识只适合应用于2 岁以上小儿,与成人血脂异常的诊断标准是一致的。

2.小儿血脂异常的病因和分类

小儿血脂异常发生的病因与成人不同,其中遗传因素或基因改变引起的先天性/家族性血脂异常占很大一部分,近年来基因技术的发展极大促进了血脂异常的基础研究,突出表现在相关基因多态性的研究进展很快,但取得明确结果的仍限于单基因遗传的血脂异常。随着生活方式和社会环境的改变,各种疾病和外在因素的影响导致小儿血脂异常的比例逐渐增加,因此非遗传性因素相关的血脂异常已经成为预防和治疗的重点。对于临床医生,更应注意导致小儿血脂异常的常见疾病包括肥胖症、糖尿病和肾脏疾病等。

依据病因,可将小儿血脂异常分为原发性、继发性两类。小儿原发性血脂异常是指原因不明的血脂异常,系由于遗传基因缺陷或与环境因素如饮食习惯、生活方式等相互作用而引起。儿童青少年多见,主要是由于基因缺陷所致,其中家族性血脂异常和家族性混合型血脂异常多见。小儿继发性血脂异常是指由于某些明确的全身系统疾病所引起的血脂异常,较成人少见,常见的有肥胖/超重、代谢综合征、药物、疾病等,如糖尿病、肾病综合征。

3.小儿血脂异常的预防

小儿血脂异常的预防是以群体预防为策略的,目的是降低小儿血脂的平均整体水平,达到减少发病和增进健康的目标。通过在全社会( 包括学校、家庭、各级卫生和保健机构) 进行健康教育,使人人都了解相关的危险因素及改变这些危险因素的重要性,通过鼓励低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食降低整个社会小儿血浆胆固醇的平均水平。

3. 1 小儿血脂异常预防的原则是①广谱食物,以达到充足营养。②充足的热卡以保证生长和发育,并维持理想体重。③推荐下述营养摄入模式: 饱和脂肪酸产热小于总热量的10%; 平均总脂肪产热不超过总热量的30%; 饮食中胆固醇小于300mg /d。

3. 2 小儿血脂异常的群体预防策略实施方案

3. 2. 1 食物的多样化 没有一种食物能够提供所有必需的营养,饮食干预必须遵守全面、均衡、优质的原则,以保证正常的生长发育。全面补充机体所需各种营养素,如蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、微量元素等; 均衡即应根据各种营养素的补充应按实际需要科学加减,既不要因补充过量造成机体不必要负担,也不要因补充不足导致营养素缺乏; 优质指的是以符合人体生理的、易消化吸收的生物价值高的优质营养物质为基础。

3. 2. 2 避免能量(热卡)摄入不足或超量摄入 生长发育为小儿所特有,为满足儿童生长发育的需要,应首先保证能量供给。能量摄入不足影响生长发育,应避免。能量超量摄入可导致肥胖及血脂异常,亦应避免。应根据体重、年龄、生长速率、活动水平计算每天的能量需要。年龄越小,单位体重需要的能量越大,活动多的小儿,能量需求亦应相应增加。儿童所需能量主要来自于食物中的营养素,营养素应供给平衡,比例适当,否则发生代谢紊乱。

3. 2. 3 膳食方式 学龄前期是决定人一生饮食习惯的重要时期,应特别注意。家长在对孩子的饮食指导上,强调要有规律地摄取生长所必需蛋白质及其他营养物质。在小儿饮食调整中,关键是主食,要注意不要过多摄入胆固醇,在辅食方面,要充分摄取能影响胆固醇吸收的纤维食品,并且要培养孩子自己能选择适当食品的能力。如主食以谷类为主,精细搭配; 食用多量水果、蔬菜、面包等; 食用较多低脂牛奶制品; 选择含饱和脂肪酸、总脂肪、胆固醇低的食品及用含不饱和脂肪酸植物油煎煮的食品; 减少蛋黄摄入,增加豆类食品的摄入; 保证能量的均衡分配,改变不良的饮食习惯; 膳食成分中应含有足够的维生素、矿物质、植物纤维及微量元素,减少食盐摄入; 改正以清凉饮料代替饮用水及随便吃零食的习惯; 积极鼓励儿童参与饮食的制定,提高其主观能动性。在调整饮食、降低血脂的同时,也要强调饮食干预的安全性。脂类广泛存在于人体中,它们是生命细胞的基础代谢必需物质,具有各种重要的生理功能,对小儿具有极其重要的意义,为生长发育所必需,特别是婴幼儿。

3. 2. 4 其他 研究发现戒烟戒酒、适量运动和心理平衡也有利于心血管健康和血脂正常代谢,在小儿血脂异常的预防中必须予以重视。

3. 2. 5 促进策略 实施小儿血脂异常的群体预防,通过逐步改变饮食习惯,调整膳食结构,降低全社会儿童和青少年血胆固醇平均水平。这与以往疾病防治方式完全不同,也不可能由儿科医师在医院儿科门诊和病房实现这一目标,而是要通过全社会( 包括儿科医师及其他儿童专业从业人员、父母、学校、政府、食品工业、新闻媒体等) 的共同努力,通过坚持不懈的健康教育,使人人都了解危险因素及改变这些危险因素的重要性,通过鼓励低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食降低整个社会儿童和青少年血胆固醇平均水平,防治与年龄相关的总胆固醇水平的增加,减少成人血脂异常的发生,降低发病率。当然儿科医师在其中起着重要作用,重点要关注下面四类血脂异常高危人群:①有遗传因素者,即血脂异常的家族史者;②有饮食因素者,即高脂肪、高胆固醇饮食习惯者;③有疾病因素者,即还有以下疾病者,诸如高血压、肥胖/超重、糖尿病、代谢综合征、川崎病、终末期肾病等;④应用影响血脂的药物者。

4.小儿血脂异常的治疗

4. 1 小儿血脂异常治疗的原则 若小儿存在血脂代谢紊乱,这种血脂异常有可能一部分延续至成年,从而导致事件的发生,因此必须积极治疗小儿血脂异常,此即小儿血脂异常个体方案、高危人群策略,仅针对存在血脂异常很可能在成年期发生的儿童。血脂异常的治疗方法很多,如饮食干预、药物治疗、血浆净化、手术及基因治疗等。与成人相比,小儿血脂异常的治疗应特别强调以下四大原则: ①饮食干预为主;②不可滥用降脂药物;③积极防治原发病;④加强监测,防止影响生长发育。

4. 2 干预饮食,加强锻炼 儿童血脂水平与饮食关系非常密切,因此调整饮食可降低血脂异常患儿的血脂水平。饮食干预是治疗血脂异常的基础,特别是对于儿童患者,饮食治疗可能是最佳选择。即使饮食治疗无效需要药物治疗的病例,也应继续饮食干预,以使治疗有效持久。必须强调饮食干预是治疗血脂异常的基础和最佳选择,饮食干预的基本目的是降低血胆固醇水平并保证足够的营养摄入,同时要加强监测,不能影响生长发育。

具体分为第一套和第二套膳食方案。第一套膳食方案要求饱和脂肪酸平均摄入少于总热量的10%,总脂肪产热平均不多于总热量的30%,胆固醇摄入每天少于300mg,应定期检查血脂以判断治疗效果。如果治疗3 个月以上没有明显效果,则改用第二套膳食方案,即饱和脂肪酸摄入进一步减少至总热量的7%以下,胆固醇摄入小于每天200mg,同时确保足够的营养、维生素和矿物质。饮食治疗的最低目标是血胆固醇水平降低,理想目标是LDHC< 2. 86mmol /L,TC < 4. 42mmol /L。

除饮食因素外,血脂异常还与其他生活方式等因素密切相关,如缺乏锻炼、吸烟、高血压、肥胖和糖尿病等。因此必须强调除饮食调整外,其他不良生活方式也应当适当控制。研究发现血脂异常与其他许多危险因素相互作用,相互影响,因此降低一种危险因素可以改善其他危险因素,如加强锻炼可以减轻体重,减轻体重又能降低血压和血脂。

4. 3 药物治疗

4. 3. 1 药物治疗的适应证 考虑到药物不良反应、费用及缺乏明确的研究资料说明其在小儿血脂异常预防中的作用,只有少部分儿童和青少年将采用药物治疗,不可滥用。饮食干预是小儿血脂异常治疗的基础,对于轻、中度血脂异常,饮食治疗即可使血脂降至正常,对于重度及部分中度血脂异常,则必须在饮食控制的前提下进行药物干预才能达到治疗的目标。药物治疗的适应证: 10 岁以上的儿童,饮食治疗6 个月到1 年无效,LDH-C 达4. 94mmol /L,或者LDH-C 大于4. 16mmol /L 并伴有确切的心脑血管疾病的早发家族史( 55 岁以前) ; 同时存在两个或两个以上的危险因素,且控制这些危险因素的努力失败后( 这些危险因素包括有早发、脑血管意外或突发外周血管疾病的家族史,HDL-C < 0. 91mmol /L) 。如小儿TC 大于10mmol /L,药物治疗的年龄可提前。

4. 3. 2 药物治疗的选择和目标 药物选择除考虑疗效外,还应考虑儿童用药的安全性,特别是药物是否会影响儿童的生长发育,儿童用药的剂量也与成人不同。胆汁酸螯合剂因其降脂作用明显,副作用小而且安全,是目前治疗儿童和青少年血脂异常首选药物。国内、外有人采用他汀类药物治疗小儿血脂异常,疗效满意,未见明显毒副作用,一些他汀类药物已获得儿童标签,值得推荐,但他汀类药物适用儿童的年龄以及明确的适应证尚不清楚,需进一步积累经验,特别是长期用药安全性问题。无论是胆汁酸螯合剂还是他汀类药物,小儿应用时均需从最低的剂量开始,定期复查,逐渐加量至推荐的最大剂量。药物治疗的目标是LDL-C < 3. 37mmol /L,理想状态是LDL-C < 2. 85mmol。

4. 4 原发病的治疗 对于继发性血脂异常,积极预防和治疗原发病,大多数患儿的血脂异常随着原发病的控制而好转。持续性血脂异常可促进慢性肾脏疾病的发生、慢性进行性肾小球损伤、导致肾小球硬化,即脂质肾毒性作用,影响疾病预后,并易诱发心血管系统并发症发生,需引起重视。

4. 5 其他治疗 对于严重病例,饮食及药物治疗疗效不佳患儿,可考虑血浆净化治疗、外科手术、基因治疗等措施。

4. 6 加强监测,防止影响生长发育 脂类广泛存在于人体中,是生命细胞的基础代谢必需物质,具有各种重要的生理功能,对于小儿生长发育具有重要意义。有研究发现不适当的低脂饮食及热量消耗,可导致儿童生长发育停滞、佝偻病、维生素B12缺乏、低钙血症等,因此,小儿血脂异常的治疗不能影响儿童生长发育。

成人血脂异常治疗的原则是维持身体健康和保持体重恒定,而对于处于生长发育期的小儿而言,治疗的原则是降低升高的血胆固醇水平并且保证足够的营养摄入,强调减少饱和脂肪酸、总脂肪、胆固醇的摄入,获得并保持理想的体重增长。对于调脂治疗中的小儿,除了要定期检查测血脂水平及观察药物的不良反应外,还需定期进行营养评价、生长发育判断、监测和评估,并且要注意治疗措施对儿童的心理有无影响。