重视腔隙性脑卒中的诊断

腔隙性脑卒中（lacunar stroke）系指大脑半球深部和脑干等中线部位，由血管直径100~400 μ m 的穿支动脉梗死所引起的，梗死病灶为0.5~15.0 mm3的脑梗死。大多由大脑前、大脑中、大脑后、前脉络膜动脉和基底动脉的穿支动脉梗死所引起。高血压和糖尿病是其主要原因，特别是高血压尤为重要。根据牛津郡社区卒中项目（OSCP）分类统计，腔隙性脑卒中约占整个脑卒中的四分之一以上。腔隙性脑卒中的临床表现随病变发生的部位而异，根据1 9 6 5 年Fisher的描述，可以出现20多种不同类型的临床综合征，如偏身纯运动性麻痹、纯感觉性偏侧麻痹、偏侧运动感觉麻痹、偏身手足笨拙等等。但是，很多腔隙性脑卒中无临床综合征的表现，仅在行头颅磁共振检查时偶然发现，或因认知障碍而行神经影像学检查时才予以诊断。据报道，一组2859 例患者中发现腔隙性脑卒中169 例，其中81% 没有症状。

近年来，在我们大量的临床实践中，关于腔隙性脑卒中的诊断和治疗存在两种倾向。第一种是腔隙性脑卒中诊断太宽，下结论太早。特别是随着神经影像技术的发展，磁共振机器和软件的不断提升，脑内很小的异常信号均可记录得到。放射科医师在见到脑内有点状TW 2高信号时，往往报告脑内某区域见到缺血病灶。临床医师和患者往往以此为依据，诊断患者为缺血性脑卒中或腔隙性脑卒中，并给予各种药物治疗。这是一种错误的倾向。头颅M R I 检查在TW 2像上显示高信号，它可以是小动脉阻塞后的病灶（新的或陈旧的），而大量的是由脑内扩大的细胞间腔（VirchowRobin 腔）所致。华山医院放射科曾应用神经病理与MRI TW 2病灶进行比较研究，发现半数以上的脑白质内的点状TW 2高信号是由扩大的细胞间腔所引起，而不是脑梗死。在过多应用头颅MRI 诊断的同时，又有不少的临床医师应用头颅C T 诊断腔隙性脑卒中，这也会造成更多的误诊。解剖学知识告知我们，所有穿支动脉的直径均在500μm以下，供应大脑壳核、苍白球、尾核和内囊部，来源于大脑前和大脑中动脉的穿支血管直径有100~200 μ m 和200~400 μ m 两种；大脑后动脉和基底动脉的穿支动脉直径在100~400 μm，而200~400μm的动脉梗死仅产生2~3 mm3大小的病灶，这种病灶仅能在1.5 T 的磁共振中看得到，而不可能在头颅CT 中看得到。因此，头颅CT 不能作为腔隙性脑卒中的诊断依据，若在头颅CT 中见到明显的梗死灶，则应考虑其他诊断的可能，而不是腔隙性脑卒中。

临床实践中的另一种倾向是对腔隙性脑卒中与脑内动脉狭窄的关系认识不足。Tejada 等在报道腔隙性脑卒中与动脉狭窄的关系时指出：（1）尽管腔隙性脑卒中患者中，颈内动脉狭窄> 50% 的病例不多，但当有腔隙性脑卒中时，同侧颈内动脉系统病变的几率是增加的；（2）在73% 没有对侧颈内动脉狭窄的患者中，颈内动脉狭窄可作为同侧腔隙梗死的标记；（3）逻辑回归分析显示，纯腔隙性脑卒中与颈内动脉狭窄50%以上有关。结论是轻度颈内动脉系统狭窄与一定比例的腔隙性脑卒中有关，严重的颈内动脉系统狭窄与多发性腔隙性脑卒中有关。因此，临床医师在诊断腔隙性脑卒中时应当检查颈动脉系统有无狭窄病变，特别是多发性腔隙性脑卒中时，更应注意有否颈内动脉系统大血管病的存在。