缺血性脑卒中的血压调控

近20 年来, 抗高血压治疗的最大进展就是降低了35%~50% 的卒中发病率。缺血性卒中占脑卒中的80% 以上,其中高血压的患病率很高;TOAST 研究提示腔隙性脑梗死患者中70% 以上合并高血压病;由此可见高血压病与脑卒中密切相关。

在脑梗死急性期如何调控血压的问题上,心内科和神经内科的医生时有分歧。如何合理应用降压药,做好缺血性卒中的一、二级预防以及脑卒中急性期如何合理调控血压,是需要探讨的问题。

1.高血压引起脑血管病的基础

(1)长期高血压可导致血管肥厚和重塑, 这些增生反应改变了血管的顺应性, 促进动脉粥样硬化的发生;(2)高血压可改变内皮细胞释放血管活性物质的能力,导致全身及脑部血管收缩张力增加,形成动脉粥样硬化斑块;(3)高血压可改变脑循环的自动调节,使Bayllis 调节曲线右移;(4)血管腔内压力的增加导致脑动脉内皮细胞和平滑肌细胞扩张;(5)内皮细胞间的连接增宽,导致血脑屏障的通透性增加,引起局部或多灶脑水肿;(6)内皮细胞损伤以及血小板和细胞黏附引起局部血栓形成;(7)纤维样坏死引起局部狭窄和闭塞,导致腔隙性脑梗死;(8)平滑肌细胞和内皮细胞变性导致血管壁表面凹凸不平,形成微动脉瘤,使出血机会增加。

2.调控血压治疗, 做好缺血性卒中的一级预防

高血压是脑血管病最重要的危险因素, 降压治疗是预防卒中的重要措施, 卒中一级预防的目标是使血压< 130/85 mmHg 为宜。使用降压药物的原则:从单一的抗高血压药物开始,从血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/ 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)开始,从常用剂量开始,从控释剂型开始。在单一药物效果不理想时,首先考虑合理联合应用降压药,而不是增加剂量。以下几类降压药物,包括ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β - 受体阻滞剂和钙通道拮抗剂(CCB)均可减少高血压的并发症。

2.1 ACEI为首先考虑使用的药物

ACEI 防治卒中的作用一方面来自它的降压作用,另外是降压以外的作用途径。血管紧张素Ⅱ诱导脑血管肥厚和重塑;改变脑血管自动调节,抑制内皮依赖性舒张,破坏血脑屏障;损害神经活动导致的脑血流增加。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可减少肾素血管紧张素的激活和脑血管组织结构病变,有利于减少卒中的复发。HOPE 研究4645 例高血压患者接受雷米普利的治疗组发生卒中101 例, 安慰剂组157 例, 两组间有差异;HOPE 研究中,心血管患者口服雷米普利10 mg/d 和安慰剂对照研究,随访415 年。结果显示: 心血管死亡,非致死性卒中和心肌梗死率总体下降22%,卒中发病率下降32%。这一研究是单一服用ACEI 的结果,与联合应用降血压、降血脂药物和阿司匹林的研究结果不同。ACEI 的降血压效果几乎没有,平均S B P 下降3 1 3 m m H g (1mmHg = 0.133 kPa),DBP 下降114 mmHg。为什么对降血压没有作用却有理想的预防血管病的效果?可能的解释是ACEI 对抗血管紧张素Ⅱ对血管壁、心脏、动脉硬化斑块及内皮的损害作用。LIFE 研究提示,对高血压存在左室肥厚伴卒中的亚组患者采用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦治疗,明显地减少了卒中的再发。PROGRESS 研究显示, 不论治疗前血压高低,使用ACEI 可以减少28% 患者的5 年内卒中发生率。

不同年龄组脑梗死急性期降低血压是否都有益?有研究表明,5 岁以下卒中患者发病时血压容易升高且需要使用降血压药物,该组高血压患者应长年服用抗高血压药物治疗,以使血压降至120~139/80mmHg。对于55~64 岁高血压患者的研究结果也提示,应长年服用抗高血压药物,根据个体差异,使血压降至140~160/89 mmHg。血压在160/90 mmHg以下的65~81 岁的老年人,最好不进行降压治疗,此年龄组患者中70% 伴随脏器病变,血压偏低也是卒中的危险因素。需强调的是,对于血压的调控,应该根据患者年龄、卒中危险因素和卒中类型来管理。

2.2 噻嗪类利尿剂和ACEI联用可降低卒中复发率

在大多数已经有明确结论的临床试验中,噻嗪类利尿剂(如纳催离缓释剂、寿比山)作为基本的抗高血压药物。如果患者血压高出目标血压水平20/10 mmHg(平时血压120/80 mmHg,上下波动20/10 mmHg),可选择使用两种抗高血压药物,其中之一通常选用噻嗪类利尿剂。噻嗪类利尿剂在降压、减少临床血管事件方面和ACEI、CCB 有同样的效果且有同样的耐受性。噻嗪类利尿剂作为2 型糖尿病高血压伴微量白蛋白尿的一线用药,能有效减少蛋白尿,此外还在预防高血压患者出现心血管并发症方面有独特作用。39 项心力衰竭试验均证实,在利尿剂基础上加用其他药物,均能改善临床症状,对轻、中、重度心力衰竭均有效,能使死亡的危险性平均下降24%。因此,伴有高血压病的脑梗死患者,在单一用ACEI 类药物降压不满意的条件下,选择噻嗪类利尿剂联合降压可达到降压和保护心肌的双重作用,同时可降低卒中复发率,达到成功的二级预防效果。

2.3 注意联合用药的合理性

两类或两类以上药物联合使用时必须考虑以下用药原则。(1)合理:ACEI + 利尿药、β-受体阻滞剂+ 钙通道拮抗剂(CCB)、ACEI + C C B;(2 )欠合理:利尿药+钙通道拮抗剂(CCB)、β-受体阻滞剂+ ACEI;(3)不合理:β-受体阻滞剂+非双氢吡啶类Ca²⁺拮抗剂。遵循交感神经-肾素活性抑制剂和加强剂两类合用都是合理的,否则是不合理或欠合理的。

3.脑卒中急性期血压控制

在脑卒中急性期,脑血管阻力和颅内压升高,要求有相对较高的脑灌注压才能保证脑的血液灌注。因此急性期血压升高对局部脑缺血是有益的,血压下降过低可加重脑组织缺血。在抢救生命的同时,应尽最大努力保护重要脏器功能,避免血压剧烈波动造成的脑组织损伤。有研究显示,脑卒中急性期患者血压过高或过低预后均不良。建议脑卒中后暂时血压轻度升高可不做处理,大多数患者在1 周内可自行恢复, 如血压过高或持续升高,可根据患者情况,选用合适的降压药物。但如存在卒中后继发危及生命的严重高血压(> 220/130 mmHg )、进展性卒中、高血压脑病、夹层动脉瘤、肾动脉狭窄、急性心力衰竭、心肌缺血、肾功能衰竭时, 则需要积极给予降压治疗。降压治疗标准:180/105 mmHg以上需要应用药物降压治疗,最好使用静脉点滴途径,这样容易控制降压幅度,要求每24h 降压幅度不能超过30/20 mmHg。

用药时一律使用小剂量至中等剂量,符合药物的平坦剂量- 效应曲线。当剂量从小逐渐增加到中等剂量时,药效逐渐增加,到中等剂量后药效增加很小,而毒性副作用明显增加。有并发症者要考虑个体化用药,如ACEI 可改善胰岛素敏感性、防治肾病尿蛋白,有利于肾病的改善,合并心功能不全者可考虑噻嗪类利尿剂等。当然,理想的个体化疗法还要追溯种族和遗传的谱系,了解药物敏感性的个体遗传背景。

JNC Ⅶ要求平时血压< 140/90 mmHg 为宜。有研究发现,卒中发生之前有或无高血压病者卒中发生后两组收缩压> 140 mmHg 者均为14%,组间无差异。然而伴有颅内动脉硬化患者,发病时血压< 140mmHg 者占17%,血压≥ 140 mmHg 者占24%。这一研究提示,卒中后高血压主要发生在颅内动脉硬化患者中,这类患者容易发生灌注不足。

Heinrich 等观察了149 例卒中患者动脉溶栓后血压变化情况和血管再通程度,以了解血管再通对血压水平有何影响。该实验表明,卒中后血压变化与血管再通程度有关。血管“充分再通”者其溶栓后12 h 内血压降低较“未充分再通”者幅度大、速度快。血管再通可显著改善卒中患者的临床预后。“充分再通”者血压下降显著,其临床预后相对好;反之,“未充分再通”者血压下降不显著,其临床预后相对差。溶栓后血压下降显著者提示血管再通充分,病情恢复情况好。溶栓后24 h 内SBP 升高者提示脑水肿的发生,血管再通情况亦差。相反,溶栓后血压下降者,其脑水肿程度轻,血管再通情况相对好。

对脑卒中合并有糖尿病和高血压的患者,降压治疗显得格外重要,平时血压要求在120/80 mmHg。值得提出的一点,这类患者容易发生进展性卒中且溶栓效果不理想。

总之,慎重选择降血压药物,对于卒中的预防及急性期的治疗都起着至关重要的作用。