异位甲状腺癌是甲状腺癌的一种特殊类型，约占甲状腺癌发病率的0.3% ～ 0.5 %，临床上较少见，主要好发于舌根部异位甲状腺组织，而肺内异位甲状腺癌则罕见报道。现报告本院2010年收治的1例右上肺异位甲状腺癌，并文献复习9例关于肺异位甲状腺及肺异位甲状腺癌的国内外报道资料，对此类疾病的诊治作相关探讨。
1.临床资料
1.1病例资料患者，男性，70岁，因体检发现右肺肿瘤1月于2010年11月9日入住本院胸外科。入院专科查体：左侧甲状腺下极可及质软包块，大小约5cm×6cm，边界清，无压痛，可随吞咽上下运动，右侧甲状腺未及明显结节，气管偏右，浅表淋巴结未触及肿大，肋间隙无增宽，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。入院诊断：右肺肿瘤，左侧甲状腺结节。术前胸部CT提示：右肺上叶后段肿块(图1)，左侧甲状腺下极占位(图2)。甲状腺B型超声提示：左侧甲状腺内混合性包块，右侧甲状腺多发结节，颈部淋巴结探及。甲状腺功能提示甲状腺球蛋白190μg/L，其余正常，头颅MRI、腹部CT以及术前常规检查未见明显异常。
患者高龄，术前充分准备，排除手术禁忌后于2010年11月23日在全麻下行胸腔镜辅助小切口下右上肺癌根治术，术中见肿瘤位于右上肺后段，约3.0cm×2.0cm×2.0cm大小，局部脏层胸膜皱缩，纵隔淋巴结无明显肿大。术中病理诊断示：右肺乳头状腺癌。术后病理诊断：右上肺癌。术后常规病理检查报告示：右肺上叶乳头状腺癌，累及胸膜，组织结构可见不典型毛玻璃样核、核内包涵体及沙粒体，并见甲状腺滤泡结构，免疫组织化学示：CK19(+)、TTF-1(+)，高度考虑甲状腺乳头状癌转移，切缘阴性(图3、图4、图5)。
根据患者右上肺病灶常规病理检查报告结合病史诊断：甲状腺癌右上肺转移，经会诊后于2010年12月2日转入本科。于2010年12月13日在全麻下行双侧甲状腺全切术，术中见左侧甲状腺明显增大，内有约4.0cm×5.0cm大小肿块，占整个左侧甲状腺体，部分向下伸入胸骨后方；右侧甲状腺内有多枚小结节，大小约0.2cm×0.3cm，实质性，包膜不完整；颈部未及肿大淋巴结。术中冰冻病理诊断示：左侧结节性甲状腺肿伴囊性变，右侧结节性甲状腺肿。术后常规病理诊断示：左侧结节性甲状腺肿伴囊性变，右侧结节性甲状腺肿(图6)。
结合患者右上肺病灶及颈部甲状腺病理报告，最后诊断为右上肺异位甲状腺癌、双侧结节性甲状腺肿。出院后予左旋甲状腺素片内分泌治疗，往上级医院行I治疗。目前随访1年无复发。
查阅1994 年至今的中国知网文献数据库及1989年至今的维普期刊数据库，有关肺异位甲状腺的报道仅7例( 见表1) ，其中4例恶性，3例良性。查阅1950年至今的Medline 外文数据库，有关肺异位甲状腺的报道仅2例( 见表1) ，均为良性，其中1例为尸检时偶然发现。肺异位甲状腺癌无外文文献报道。
2.讨论
异位甲状腺是一种甲状腺胚胎发育异常疾病，在甲状腺正常位置以外出现的甲状腺组织称为异位甲状腺腺体，临床多见于30~50岁，以女性多见。异位甲状腺组织可发生在甲状腺下降沿线的任何部位(即从舌根到正常位置的甲状腺之间)，约占90%以上的异位甲状腺组织位于舌底，其次为舌下、舌骨前、后、颈血管鞘周围、气管、纵隔、胆囊、心包等，而肺内异位甲状腺罕有报道。异位甲状腺又分两种，其中完全异位于甲状舌管下降沿线上，颈部正常部位无甲状腺组织者称为迷走甲状腺；除异位甲状腺外，颈部正常部位同时存在甲状腺组织者则称为副甲状腺，两者发生比例大约7∶3。由于约70%异位甲状腺患者可缺失正常位置甲状腺(即所谓的迷走甲状腺)，因此异位甲状腺可能成为患者甲状腺素的唯一来源，故可发生正常位置甲状腺所可能发生的所有病变。一般将正常位置甲状腺未见癌，或正常部位无甲状腺，而在其他位置的异位甲状腺中所发生的原发性甲状腺癌称为异位甲状腺癌，临床上较少见，而肺异位甲状腺癌极为罕见。其中多数异位甲状腺癌初诊时被误诊，多经手术切除后病理确诊。
2.1临床表现与诊断异位甲状腺或异位甲状腺癌属临床少见病，其多无特征性临床表现，常以触诊或影像学发现肿块为首发症状，极易误诊。当患者以咽喉部及颈部肿块就诊，根据临床经验，需要考虑到异位甲状腺可能，若B型超声、MRI及CT等检查提示为实性肿块，则应行I扫描或99Tc扫描进一步明确，有学者认为此两项检查是本病优先应用的检查手段。根据扫描结果可确定临床异位甲状腺，并可鉴别是迷走甲状腺和副甲状腺，通过细针穿刺细胞学检查进一步帮助诊断，但不主张粗针穿刺活检，以免引起大出血。但如术前未能明确诊断，误将迷走甲状腺切除，患者需终生服用甲状腺素片替代治疗。
颈部异位甲状腺虽有误诊，但临床上大多尚能术前诊断，然而异位于肺、纵隔、胆囊等其他部位的甲状腺罕见，若术前未行核素扫描或穿刺活检，极易误诊。分析国内外文献报道(见表1)资料及本院病例资料，除1例是经CT引导穿刺及纤支镜活检病理确诊外，其余均是手术切除病理确诊，其中1例为尸检偶然发现，只能为术后诊断。如为迷走甲状腺且没有恶变，将引起患者甲状腺功能丧失，终生需甲状腺素片替代治疗，增加了患者痛苦，也可能引起不必要的医疗纠纷。在这种情况下，术中行冰冻切片病理检查很有必要，可有助于术中诊断。如为迷走甲状腺且没有恶变，可及时改变手术方案，行游离移植术，将切除的甲状腺组织两片移植于颈部、腹部皮下等，但游离移植的甲状腺组织未必成活，仍可能导致甲状腺功能不足。
另外，根据甲状腺胚胎学发育，异位甲状腺组织可发生在甲状腺下降沿线的任何部位(即从舌根到正常位置的甲状腺之间)，肺、胆囊、卵巢等异位甲状腺的发生很难理解，虽然国外有文献报道可能为局部组织的异常分化形成，但至今还没有统一的定论。且因为隐匿性甲状腺癌的存在，临床上就会首先考虑甲状腺癌肺、胆囊等转移的诊断，而对于卵巢的异位甲状腺肿瘤，临床上多认为是畸胎瘤或卵巢皮样囊肿的组成部分，是瘤体中所含的甲状腺组织增殖而形成。本例患者颈部甲状腺内确实有多发肿块，在没有行双侧甲状腺全切病理明确之前，也首先考虑是甲状腺癌肺转移，颈部甲状腺组织经细致连续病理切片后确定为结节性甲状腺肿，才最终将右上肺肿瘤诊断为异位甲状腺癌。对于鉴别异位甲状腺癌与甲状腺癌转移，国外有文献报道认为需结合组织病理学、免疫组织化学、临床评价以及影像学才能对得出正确诊断有帮助。并且有国外学者Kakudo等将组织学检查、免疫组织化学及分子克隆分析进行比较，认为当组织学检查及免疫组织化学对区分异位甲状腺与甲状腺癌转移依据不够充分时，分子克隆分析使用X染色体连锁基因来区分很有必要。
2.2治疗特点异位甲状腺若术前能确诊，根据是迷走甲状腺还是副甲状腺，可选择保守治疗或者手术治疗。保守治疗一般选择碘制剂或者甲状腺素取代性抑制治疗，效果确切。如保守治疗效果不佳或怀疑癌变，则应考虑手术治疗。手术治疗根据副甲状腺还是迷走甲状腺可选择不同手术方法，前者可行副甲状腺切除术；而迷走甲状腺一般主张部分切除，若全部切除，则要求行游离移植术。由于约70%的异位甲状腺为迷走甲状腺，并且甲状腺发育异常患者部分往往伴有甲状腺功能低下，因此手术治疗后往往会造成严重的甲状腺功能低下，甚至甲状旁腺功能低下。故术前必须仔细检查正常位置有无甲状腺以及甲状腺功能如何，术后需定期监测甲状腺功能，必要时予终生服用甲状腺素片替代治疗。
异位甲状腺癌一般均经术中或术后病理确诊。本例患者经两次手术后而确诊，术后上级医院行131I核素扫描，并予左旋甲状腺素片内分泌治疗。表1其中1例术后辅以化疗，术后2年，健在，目前还在随访、观察。国外文献显示，手术切除仍是异位甲状腺癌的治疗的首选方案，必要时可加行淋巴结清扫术；手术后加行局部放疗、化疗、生物治疗、内分泌治疗是提高手术生存率的必要手段，对于一些分化较好的乳头状癌，术后亦可考虑行放射性I治疗。当然异位甲状腺癌如能像甲状腺癌这样进行肿瘤分期、危险分层来确定治疗方案则更好。Oral等报道了11例异位分化型甲状腺癌患者，在对患者行肿瘤分期、危险分层后，其中的9例中、高危患者均于术后行I治疗。但由于异位甲状腺癌属临床少见病，目前国内外对异位甲状腺癌的治疗仍无统一的标准方案，有待于进一步探讨制定。
