患者，男，40岁，间断发热2年

病史特点：

患者，男，40岁，主因“间断发热2年，加重伴鼻衄20天 ”入院。

患者于2年前开始无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，体温高峰出现在下午1点，伴有下肢乏力，体温升高时有四肢关节疼痛，由指、趾端小关节开始，逐渐累及腕、踝、肘、膝、肩等大关节，有时伴畏寒、寒战，数小时后可自行降至正常，就诊于当地医院，予青霉素、头孢类抗生素（具体不详），以及地塞米松每次5mg等治疗2-3天后体温可控制在正常水平，约4-5天至10余天后再次发热，最长曾间隔2月后再次发热，不伴头痛、乏力，无皮疹、无咳嗽咳痰、胸闷气短，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无腰痛、尿频尿急尿痛等症状。25天前无明显诱因再次出现发热，最高体温39.5℃，体温高峰每天2次，于下午1点及凌晨1点出现，伴有头痛，其余伴随症状同前所述。就诊于当地县医院查血常规：WBC 7-7.98×109/L，N 63.3-74.1％，L 30.1-19.3％，Hb 154-168g/L，PLT 75-129×109/L；肝肾功能：ALT 94-122u/L，AST 61-74u/L,ALP 100-372u/L,LDH 350-361u/L,GGT 100-123u/L,Cr 55umol/L；给予抗炎（具体不详）及非甾体抗炎药退热等对症处理后可渐降至38℃以下，维持3-5小时体温重复升高，为求进一步诊治转来我院。

问题：1、患者可能诊断？

2、患者应该进行检查？

3、如何治疗？

lihai1999：

常规检查：

血Rt：WBC 5.88×109/L，N 73.2％，L 22.5％，Hb 164g/L，PLT 24-79×109/L。肝、肾全：ALT 89 IU/L,AST 73 IU/L，LDH 412 IU/L，GGT 104 IU/L,ADA 65.7 IU/L,ALB 38g/L。

ESR：27mm/h；CRP：11.9mg/l。

血培养：3次（-）

胸CT：左下肺小片影，左肺下叶受压，萎缩双侧胸腔及心包积液；腹CT：腹腔少量积液，右肾囊肿，胆囊壁增厚毛糙，密度欠匀。鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎，左侧上颌窦粘膜下囊肿形成，鼻中隔粘膜增厚，略向右侧偏曲，左侧下鼻甲粘膜增厚。

骨髓涂片：部分稀释，粒系中性分叶核比例增高，占32.5%，形态正常，余各阶段比例形态正常；骨髓活检：造血组织与脂肪组织比例大致正常，造血组织中粒、红系比例大致正常，巨核细胞可见。

rabid：

尿常规?

风湿科方面的检查?

rabid：

如果尿里面有蛋白,或者血。

结合有上下呼吸道炎症,关节痛等风湿病表现,激素及免疫抑制有效,应该警惕韦格内肉芽肿。

查ANCA。

liyanyan881122：

患者可以考虑血液系统的恶性肿瘤，有不明原因的长期高热，又不能用个一个感染性疾病来解释所有的症状，高热，肝功能受损，肺部有浸润的表现，同时脑部也有受累，是不是淋巴瘤或者恶性组织细胞病，建议多部位，多次骨髓血检查》当然，也应排除风湿结蒂组织的疾病啦！

lihai1999：

尿常规为阴性结果，患者发热两年病史，似乎可以除外恶组了。

风湿科检验：ANA、ENA、ANCA、ASCA均为阴性。

周一将贴出关键诊断性化验，以确定诊断。

rabid：

没有肾脏受累积,ANCA阴性,这个病人就不能用韦格拉肉呀肿解释拉,那么要考虑血液系统恶性肿瘤,淋巴瘤?楼主做拉淋巴结活检拉,纵隔的?

至于恶组,我们往往是根据骨髓找到大量网状细胞做出诊断,但是做尸检发现其实很多恶组都可以划分为淋巴瘤。

rabid：

楼主的韦格拉肉呀肿指南上写道:

大部分有肾脏病变。

无肾脏病变者称为局限性WG。

以前还真不晓得,看到的几个肾脏都有问题。

lihai1999：

感染方面：HSV-IgG（+）1：64，CMV-IgM（+），CMV-IgG（+）；EBV抗体：IgA/VCA 0.894，IgA/EA 0.280,IgG/VCA 0.722,IgM/VCA 0.248；EBV-DNA：4.78×106拷贝。

诊断应该考虑EBV感染

4月前患者仍持续发热，Tmax39.4℃。予以更昔洛韦250mg q12h，琥珀酸氢考200mg QD治疗，体温可降至正常，1周后停用琥珀酸氢考后患者再次出现发热，症状同前，应用乐松60mg Q8h体温可维持在36.1-38.5℃之间，应用2周停用更昔洛韦及乐松，加用强的松40mg qd治疗,患者体温可控制在37.1℃以下，血小板逐渐上升至79×109/L，3月前患者出院。出院诊断为 “慢性EB病毒感染”

出院后患者未遵医嘱服用激素。服用强的松 40mg qd×30天，自行减量35mg×3d，每3d减量5mg直到10mg qd×4d，2月前至当地医院查血Rt：Plt 20×109 /L（自述），强的松加量至40mg qd。1个半月前无明显诱因出现发热，Tmax 39℃，每日体温高峰1次，服用退热药可热退，有乏力，余基本同往次发热。今年1月25日患者无明显诱因出现鼻衄，并有双下肢疼痛及双下肢皮疹，为红色斑点状，遂至当地医院就诊，查Plt低（，予输注血小板1次，并予静脉地塞米松 5-10mg/d，阿昔洛韦，当天鼻衄自止，3天后皮疹逐渐消退，plt无明显回升，发热仍同前。2月13日至我院急诊就诊，血Rt：WBC 3.06-4.09×109/L，N 82.4％，Hb 140-160g/L，PLT 10-11×109/L。肝、肾全：ALT148 IU/L，Cr 76umol/l,ALB 32g/L。腹部B超（-），胸片：左胸腔少量积液，予静脉用琥珀酸氢考300mg qd及输注Plt 3u，发热仍同前。为求进一步诊治收入院。

问题：患者出现主要症状为血小板下降，原因是EBV感染么？该怎样治疗？

lihai1999：

既往体健，20余天前因“鼻炎”于唐山医院行微波治疗术，否认其它手术、输血史。否认高血压，冠心病、糖尿病、肝炎、结核病等史。否认药物食物过敏史。

出生并生长于原籍，否认疫区、疫水接触史。经常食用螃蟹、小龙虾、螺等河鲜、海鲜，否认放射线毒物接触。吸烟20余年，40-60支/日，饮酒少量。

母1月前诊断为糖尿病，父亲体健，有4兄1弟1妹，均体健。否认家族遗传、传染及肿瘤病史。

体格检查

T: 37.2℃ P: 90次/分 R: 20次/分 BP: 110/80 mmHg

面红，皮肤粘膜色泽基本正常，双侧胫前可见少许陈旧淤点，四肢可见输液后淤斑。浅表淋巴结未触及肿大。左侧鼻孔可见血痂，乳突及副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，上咽部可见少量白斑。

lihai1999：

查体舌体及口腔粘膜可见多发毛状白斑，患者为中年男性，病程2年余，该患符合1988年Straus CAEBV诊断标准中的至少3条：1.EBV原发感染开始症状一直持续；2.EBV抗体滴度异常（包括抗VCA-IgG≥1：5120，抗EA抗体≥1：640或EBNA抗体＜1：2）3.主要脏器受损的组织学标志：（1、淋巴结炎；2.噬血现象3.脑膜脑炎4.持续性肝炎5.脾大；6.间质性肺炎；7.骨髓增生不良；8.视网膜炎），4.外周血中EBV的DNA水平增高。考虑 慢性EB病毒感染诊断明确。

问题继续。

rabid：

还真没见过这病，学习拉，病毒感染可以引起血小板减少，反正我们这里传单的病人喜欢用点阿昔洛韦，严重的时候给点激素，不晓得慢性的具体怎么用，他有没有肿瘤证据，ＥＢ病毒感染可以引起鼻烟癌和淋巴瘤的。

lihai1999：

BV感染可以引发血小板下降，这种严重下降患者往往预后很差，这例患者就是其中一例。

患者再次入院后，血小板进行性下降，出现鼻衄，皮肤大片淤斑，唇周出现大量血疱，给予激素治疗无效，体温持续升高，鼻腔有乳头状肿物，破溃出血，约1×0.5cm大，基部宽，鼻腔内侧未见明显异常，局麻下取活检，肿物质脆，病理未有提示，输入血小板、加VCR等治疗无效，患者再次自动出院，出院后3天患者死亡。

下面是患者一些实验室检查：

血Rt：WBC 4.31×109/L，N 61.3％，Hb 138g/L，PLT 9×109/L；

血Rt：WBC 4.79×109/L，N 83.3％，Hb 135g/L，PLT 10×109/L；

尿Rt：（－）；

便Rt＋OB：OB（+）；

凝血 APTT 36.8s，FbgC 1.499；

肝肾全：ALT 207u/l，Alb 31g/l，Tbil 23.1umol/l，DBIL 11.3umol/l，Cr 65umol/l；

ESR：8mm/h；CRP：11.9mg/l；CH50：63.1U/ml;C3 110mg/l,C4 31 mg/l；

Ig（-）；

CMV-IgM（-），CMV-IgG（+），CMVpp65（-）。

EBV抗体：IgA/VCA 0.600，IgA/EA 0.253,IgG/VCA 0.712,IgM/VCA 0.120。

骨穿：片中可见吞噬现象，全片共计数巨核细胞70个，颗粒巨48个，产板巨3个，裸核巨19个，Plt少见。

胸腹部CT：双肺纹理增厚，双侧胸膜腔积液伴局部胸膜增厚，主动脉壁旁条状密度影，左侧肺动脉密度欠均匀；右肾囊肿，脂肪肝，胰尾饱满；

鼻腔病理检查未见异常肿瘤细胞。

lihai1999：

总结：

患者为一名既往体健的中年男性，发热2年，最终死于EBV感染，说明EBV感染并非在所有患者都是良性过程，也并非只在免疫力低下患者才会发生死亡。

由于没有指南推荐任何抗病毒药物应用于EBV感染治疗，因此患者没有进行抗病毒治疗是否对其病情有一定影响不得而知，但我想假如在患者无法应用推荐治疗方案好转时，与患者协商应用抗病毒治疗应该是不错的。

激素除了对症也被推荐用于EBV控制治疗，但从理论上讲可能会使EBV复制更加活跃，事实上在此患者，应用激素的策略是失败的，因此在今后治疗中需要再考虑这种治疗策略的使用。

只有解决原发病才能解决并发症，似乎这个患者并发症处理失败可以用此理论解释。

babypig000：

请问楼主，这种慢性EBV感染很少见吧。一个壮年男性得EBV感染，还这么重，感觉挺奇怪的。倒是象HIV感染者那种抵抗力低下的人可能性多些。

lihai1999：

是的，应该很少见，但并非见不到。

ellem：

本人在血液版曾经有相似病例进行讨论：http://www.dxy.cn/bbs/thread/11013143

最后考虑是噬血细胞综合征，因为EB抗体一直阴性，考虑为继发，可能继发于淋巴瘤。因为进展太快。

这里这一例是否可以考虑EBV病毒引起的原发噬血细胞综合征，可以解释患者血小板减少，肝功能异常以及骨髓中吞噬现象。

lihai1999：

这例患者没有用继发性噬血细胞综合征来解释的原因是：1、患者没有明显的红细胞下降，只是突出PLT下降，这用慢性严重EBV感染似乎更好解释，wbc总数还好，但可能是激素使用原因。2、骨髓的吞噬现象并没有典型的吞噬有血细胞的网状细胞。3、肝功能损害并不十分严重，而且这种肝功能损害完全可以用EBV感染解释。

但我想EBV感染一定影响了骨髓的造血功能，是否需要进一步诊断继发性血小板减少原因是否需要商榷？

吕述华：

慢性EB病毒感染?俺没见过,请问楼主该病例首先排除了结核病吗?依据呢?

志在四方：

同意，慢性EBV感染很难解释胸部阴影及多浆膜腔积液的问题，目前结核的临床表现多种多样，很多病人是没有特异性的，有的是一些疾病的并发症。其实临床上EB抗体阳性的病人很多。

sumsshine：

诊断考虑EB病毒感染合并继发性噬血细胞综合征可能,儿科病例里多见些,成人相对少见,我们科前段时间就有两个,这里没有描述脾脏大小，有没有查NK细胞活性？甘油三酯？纤维蛋白原？骨髓里面找不到吞噬细胞并不能排除噬血细胞综合征，有些噬血细胞综合征要多次、多部位骨穿才能找到。

qwfyzb：

患者是何职业，如果是农民，有饲养牛羊猪史吗，尿常规有异常吗？间断高热，伴关节疼痛，如果伴有肝脾肿大，需要排除布氏杆菌感染，可做布氏杆菌血清凝集试验。

lihai1999：

这个2次阴性，没有这些接触史。

lihai1999：

多次骨穿一定有的，脾脏我还要再看看病例再解答，有CD8+CD38+细胞的激活，比例约在92％左右。

lihai1999：

是的，结核是很令人头痛的事情，但这名患者做过结核诊断性治疗，没有效果，结核抗体阴性，没有更多证据考虑结核，所以排除了。还有患者EBV复制水平很高很高也是从另外方面促使我们诊断慢性EBV感染的依据。

还是很感谢大家的问题，有些可能确实在考虑上没有做到非常周全。