患者，男，27岁，黄疸原因待查？

病史特点：

患者 男 27岁 大学教师

入院时间:2008.12.31

主诉:发现肝功能异常1月余,黄疸加重2周

患者于1月前自觉"感冒"到当地医院就诊,查乙,丙肝阴性,予"阿莫西林,康必得,诺氟沙星,凯西来"口服治疗,但患者症状逐渐加重,两周前出现黄疸,进行性加深,查肝功能:ALT 220 U/L,AST 49 U/L,TBil 315 umol/L,DBiL 227.4 umol/L,ALP 231 U/L,r-GT: 247 U/L,入院后给与护肝降黄治疗症状没有明显缓解，12月30日复查发现TBiL 350 umol/L,遂转入我院

起病以来大便一直正常。.

既往无特殊病史

体检:生命体征平稳,皮肤巩膜明显黄染,心肺腹未见异常.

入院前检查:9/11 ALT 112u/L,AST 36U/L,TBiL 17.7umol/L,DBiL 14.1umol/L,ALP 79U/L

18/12 ALT 220 U/L,AST 49 U/L,TBil 315 umol/L,DBiL 227.4 umol/L,ALP 231 U/L,r-GT: 247 U/L

30/12 ALT 63u/L,AST 29U/L,TBiL 350.5umol/L,DBiL 260.3umol/L,ALP 128U/L

30/12 Blood-RT:WBC 0.5*10-9/L,N% 75.9%,RBC 4.75*10-12/L,PLT 255*10-9/L

乙肝两对半:HBsAb(+) 余为阴性

HCV-Ab(-),HCV-RNA(-),CMV-Ab(-),EBV-Ab(-)

B超:胆囊炎 胆汁淤积

26/12 MRI:胆囊炎 胆囊结石 胆汁淤积

入院诊断:黄疸原因待查:1.淤胆型肝炎

2.自身免疫性肝炎

3.肝豆状核变性

入院后检查:

2009.1.1 血清铜:15.0umol/L

免疫全套:免疫球蛋白A 1.20 免疫球蛋白G 5.9 免疫球蛋白M 补体C3 1.84g/L 补体C4 .015g/L 铜蓝蛋白 0.338g/L

HIV-Ab(-)

自免肝组合:全阴性

Blood-RT:正常

PT 10.2s PTA%:140%

血氨:58.30umol/L

肝功能:ALT 79u/L,AST 44u/L,TP 59.49g/L,ALB 38.0g/L,TBiL 248.4umol/L,DBiL 179.4 umol/L,ALP 133.0 U/L,Y-67 54.0 U/L,CHO 4.65 mol/L,TG 4.43 mol/L,CDH 127.0 u/L,钾 3.27 mmol/L,钠 138.0 mmol/L,氯 98.8 mmol/L,钙 2.41mmol/L

HCV-Ab （—）HAV-Ab （—）HEV-IgG-Ab （—）HEV-IgM-Ab（—）

乙肝两对半：HBsAb（+）余为阴性 HBV-DNA <5*10-2

2009.1.2 CMV-DNA：（—） HBV-DNA ：(—)

2009.1.5 血吸虫抗体（—）肺吸虫，囊虫，旋毛虫（—）

复查自免肝：阴性

2009.1.15 铜蓝蛋白：0.356 g/L, 血清铜：21.0umol/L

2009.1.23 Ham`s试验：阴性， Rov`s：阴性， Coomb`s：阴性

2009.2.3 血常规：WBC 14.70*10-9/L, HGB 127.0g/L ,RBC 4.04*10-12/L

2009.2.5 CA19-9 7.06 U/ml，AFP 447 ng/mL， CEA 1.31 ng/mL ,PSA 0.21ng/mL,鳞状细胞癌相关 抗原：0.2ng/mL，CA72-4 2.75U/ml,神经特异性烯醇化酶：5.23ug/ml

2009.2.11 24小时尿铜定量：243.0 ug/24h K-F可见

2009.2.12 铜蓝蛋白 0.403g/l, 血清铜 14.4umol/L

2009.2.13 24小时尿铜定量：240.0 ug/24h K-F环阳性2009.2.16 TSH 0.0844 uIU/ml, 结合T3 1.41 pg/ml, 结合T4 0.59 pg/ml,

2009.2.16 TSH 0.179uIU/ml,游离T4 10.10 ng/ml, 游离T3 1.93 pg/ml,

A-TG 25.66 IU/ml, A-TPO 9.92 IU/ml2009.2.16 铁蛋白 1600 ug/L，自由铁 22.3 umol/L,转铁蛋白 2.07 g/L，可溶性铁蛋白受体 1.00mg/L2009.2.18 肝功能 ： ALT 122u/L,AST 72U/L,TP 57.4 g/L,ALB 37.6g/L ,TBiL327.9umol/L,DBiL 259.8umol/L,ALP 258.0U/L,r-谷氨酰转肽酶 241.00u/L，乳酸脱氢酶 321.0u/L，胆碱酯酶 4558u/L，电解质，肾功能正常

活化部分凝血活酶时间：32.4秒

狼疮抗凝物筛选试验比值：1.00

2009.1.1 B超：脂肪肝，胆管壁增厚

2009.2.3 CT：1.脂肪肝 2.动脉期胆囊内稍高回声结节

2009.2.5 血管彩超：肝静脉及下腔静脉变细（考虑受压所致）

2009.2.5 彩超：1.胆管壁增厚，肝内外胆管不扩张 2.脾稍大，4.2cm

诊疗经过：入院后予护肝（甘草等），退黄（岩黄连，思兰泰，滔罗特），抗炎等治疗，先后三次行人工肝治疗，且一月前开始静脉使用地塞米松10mg，3日后改用美卓乐口服，8mg,Tid,但效果不佳，黄疸仍持续上升。

问题：

1 黄疸诊断思路，或者是肝内胆汁淤积诊断思路？

2 患者 铜蓝蛋白 0.403g/l, 血清铜 14.4umol/L 均正常范围， 24小时尿铜定量：240.0 ug/24h K-F环阳性 可否诊断wilsons病？？？

3 患者 铁蛋白1600，明显增高，余血清铁，转铁蛋白饱和度均正常，有意义否？

4 TSH明显下降，T3下降，T4基本正常，胆汁淤积和甲状腺功能有什么联系？可否为甲减引起胆汁淤积这么严重？

5 诊断意见

6：治疗意见？

chenpi110：

1.wilsons病要高度怀疑，

建议行肝活检，取两块组织，堆叠成一团，风干，送检，肝铜 肝铁检查，我们医院都是送湘雅二院杨旭教授处检查，排除了好几例的；湘雅二院搞豆状核变性病很出名。

2.甲减的诊断：本例有基础病，可进一步观察，基础病改善甲减可能得到纠正，加用甲状腺激素要谨慎，尤其是有心脏病的患者。

3.铁蛋白升高无太多意义，肝铁的检查很有意义，当然也不除外血色病。后者多见贫血、肝硬化等。

kindentstar：

患者PT正常,近2个月复查肝功能提示TB持续上升,但上升速度不快.自身免疫指标阴性.其他感染性方面证据缺乏.(HEV可以再次一个月后复查,不能根据一次结果排除,特别是肝功能异常是有发热等诱因).目前考虑诊断:1.淤胆型肝炎;2脂肪肝;4.甲减;5.胆囊结石;5.willson病?现在病情重,肝穿风险大,考虑难于行肝穿以排除willson病?.可予继续复查血清铜以排除.注意定期复查肝胆B超,以了解胆汁淤积的改善情况.

目前患者血象高,但因为已经使用了激素,建议可以暂停激素,加强抗感染治疗.其次,患者PT正常,ALB正常,考虑肝脏合成功能尚可,考虑慢性胆汁淤积的肝病为主.所以加强退黄治疗或者加用新鲜血浆支持治疗.患者甲减已明确,应在内分泌医师指导下加强替代治疗,最后,可以再次行人工肝治疗,减少高黄疸毒性.

预后估计:患者属于慢性淤胆性肝病,病程长,主要是防止并发症,可能长达3个月才能漫漫退黄.暂时看预后还是乐观的。

kuangfangnan：

汇报一下最近情况

我们已经电话联系杨旭教授，杨教授建议做青霉胺驱铜试验

血色病我们也考虑了，也请相关科室会诊，考虑为反应性的铁蛋白增高

对于甲减和黄疸的关系那位战友有经验？？有文献否？

有没有考虑一些体质性疾病：如Doubin-jonson,Rotor综合症

因为患者肝酶和阻塞方面的酶都轻度增高

希望战友积极发言哦

期待中。

chenpi110：

先天性非溶血性黄疸

先天性非溶血性黄疸除新生儿生理性黄疸外，其余都是遗传性疾病，有家族史，临床上较为少见，大多在小儿及青少年时期发病，除极少数外，一般只表现为轻度黄疸，多数患者发育及健康状况良好。

一、Gilbert综合征

系因肝细胞摄取游离胆红素障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足所致。本病男性多于女性，在青少年（１５～２０岁）发病多见。一般无临床症状，往往在查体或就诊其他疾病时而发现，黄疸可稳定也可波动，饥饿、手术、发热、感染、劳累或饮酒等可加重黄疸的程度。本病的特征为轻度慢性血清内间接胆红素增高，胆红素一般在22.3～51.3μmol/Ｌ，多数不超过85.5μmol/Ｌ，尿胆红素阴性，肝功能试验正常，红细胞脆性正常，无溶血，胆囊显影良好，肝活组织检查无异常。

饥饿试验（热量＜1674KJ/d）连续２天后，血清胆红素增高，其中间接胆红素在２４小时后就能超过原有水平１倍以上，对本病的诊断有帮助。给予苯巴比妥后也可使血清胆红素浓度下降，但停药后复又上升到原来水平。本病预后良好，一般无需特殊治疗。

二、Ｄubirr Johnson综合征

又称慢性特发性黄疸，为常染色体隐性遗传。系因肝细胞对直接胆红素及其他有机阴离子（吲哚菁绿、Ｘ线造影剂）向毛细胆管排泄障碍，致血清直接胆红素增高，但胆红素的摄取和结合正常。本病预后良好。

本病在任何年龄均可发病，以青壮年为多。主要表现为慢性间歇性黄疸，程度轻重不等。轻者无症状。有的患者因黄疸反复发作，可有乏力、食欲减退、腹胀、恶心、上腹疼痛等症状。黄疸可因饥饿、手术、发热、感染、劳累、妊娠、口服避孕药或饮酒等可加重。患者一般无皮肤瘙痒。查体约半数病人肝脏轻度或中度肿大，伴有轻度压痛，脾脏无肿大。

实验室检查胆红素升高，一般为51.3～171μmol/Ｌ，以直接胆红素为主。尿胆红素阳性，尿胆原含量可增多。但血清胆汁酸、ALP、胆固醇均正常，故与胆汁淤积不同。肝功能多数正常。血常规正常。血清口服胆囊造影剂胆囊常不显影。肝外观呈绿黑色（黑色肝），肝活组织检查见肝细胞内有弥漫的棕褐色色素颗粒（黑色素或肾上腺素代谢物多聚体）。

三、Rotor综合征

本病为显性遗传，由于肝细胞摄取间接胆红素和排泄直接胆红素均有先天性缺陷，致血中直接胆红素增高为主。本病预后良好。

发病性别无差异，多在出生时出现黄疸，然后消退，但在儿童或青少年时期再发生，以后持续不退。大部分在１２岁之前发现黄疸。黄疸长期存在并且间歇性波动，感染、劳累、妊娠、手术等可使黄疸加深。患者一般无症状，有少数患者可有乏力、腹痛、低热等非特异性临床表现。查体肝脾正常。

实验室检查血清胆红素升高，以直接胆红素增高为主。尿中胆红素和尿胆原多为阳性。血常规、红细胞形态、网织红细胞及Coombs试验均正常。肝功能正常。酚四溴酞钠试验（BSP）有明显潴留，吲哚菁绿（ICG）排泄试验减低。胆囊造影多显影良好，少数不显影。Ｂ超及ＣＴ检查正常。肝活组织检查基本正常，肝细胞内无色素颗粒。

四、Crigler-Najjar综合征

系由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶（ＢＧＴ），致不能形成直接胆红素，因而血中间接胆红素浓度很高，因为间接胆红素具有脂溶性，能够进入脑组织，使神经元变性，产生深度黄染，并发核黄疸（nuclear jaundice），预后很差。本综合征分两型：Ⅰ型为葡萄糖醛酸转移酶完全缺乏，Ⅱ型为部分缺乏，症状比Ⅰ型要轻，预后要好。：Ⅰ型诊断主要根据血清非结合胆红素明显升高，且无溶血证据。肝功能及肝穿刺活组织检查正常。Ⅱ型：因肝内BGT 部分缺乏，用苯巴比妥治疗可降低血清胆红素浓度，临床上可视其对酶诱导剂的治疗反应，来鉴别Ⅰ型或Ⅱ型Crigler-Najjar 综合征。

实验室检查：黄疸严重，血清胆红素＞340μmol/L，伴有胆红素脑病、苯巴比妥治疗无效者，诊断为本病Ⅰ型；黄疸较轻，血清胆红素＜340μmol/L，神经系统症状不明显，苯巴比妥治疗有一定效果者，诊断为本病Ⅱ型。

其他辅助检查：肝活检光镜下正常，偶有胆栓存在。电镜下肝细胞结构大致正常。Ⅰ型可见肝细胞内质网较为突出，肝细胞内偶见不规则小泡，细胞质内有特殊颗粒存在。Ⅱ型可有肝细胞滑面内质网肥大和增生等改变。伴有胆红素脑病时，可见脑皮质、丘脑和基底神经核被胆红素深染。肾乳头、肠黏膜、心内膜等处。

chenpi110：

支持病因治疗--驱铜/补充甲状腺激素结合治疗

期待驱铜疗法效果......

只要掌握好适应症，肝活检还是可以做的!

病因诊断很重要的！

kuangfangnan：

万分感想chenpi110 战友，提供的资料都很有用，长见识

一定关注这个病例，及时汇报

肝穿已经谈话好几次了，家属一直不同意，也没有办法

激素用了这么久也没效果，战友有见到淤胆用了激素，岩黄连，思兰泰，滔罗特，肝素，硫酸镁，丹参效果如此不好的吗？

诊断上是否有其他考虑？？

chenpi110：

效果不好，那很可能目前治疗方案有问题。

进一步调查病因才是！

病人不同意肝活检，那就只有投石问路了！

目前这种医疗环境，签好协议，说明厉害关系。

kuangfangnan：

汇报下：驱铜试验阴性

没办法了，下个星期请杨旭教授会诊

肝穿最后办法了，还是不同意做

医生有时候真是无奈啊！

qwfyzb：

患者诊断个人考虑：

1. 肝豆状核变性：患者肝功能异常，血清胆红素及转氨酶均升高，肝炎血清学指标阴性，K-F环阳性要高度怀疑；

2.原发性胆汁性肝硬化或毛细胆管硬化性胆管炎 这两种病女性多见，但在临床中男性患者并不少见，肝功能损伤以黄疸升高为主，转氨酶轻度升高，特别是ALP 及r-GT升高及血清铁蛋白明显升高对PBC有意义，当地医院查自身免疫性肝炎指标，不知道包括不包括抗线粒体抗体特别是M2型以及平滑肌抗体，不妨送血到湘雅医院再次检测。

肝脏穿刺很有必要。

njzwg123：

很感谢楼主们的病史和详解。我认为该患者除肝豆状核变性外，要考虑药物性肝炎，血液系统疾病如淋巴瘤，胆囊炎结石感染诱发加重胆汁淤积及肝损伤，尿铜阳性也可以出现肝坏死比较严重情形。肝豆状核变性疾病多于儿童期发病。胆汁性肝硬化多见于女性，病情多迁延。

患者甲状腺功能异常要考虑低T3综合征，无需特殊治疗，随患者病情好转可自行恢复，相关诊断可以上网检索。

患者病史需要再详细，还有前期症状和用药，大小便变化。

目前患者以胆系损伤为主，主要治疗是退黄，严重人工肝血液持续滤过，其他支持治疗，具体原因需要进一步检查，建议首先做腹部磁共振、MRCP，排除占位压迫或泥沙样胆汁淤积，不行再行肝穿。