土蚂蚁：一33岁青年男性，因头痛4天入院。现一直在科室住院，治疗观察（2周）。
自诉病前曾有“发热”的病史，但未测体温，有四肢酸痛，咽喉痛。很快转好。4天前开始出现头痛，起初中等程度，尚能忍受。当时至当地三甲门诊头颅CT未见异常，遂带对症口服药回家。次日开始出现剧烈头痛，自诉“就要爆炸的感觉”，以额顶枕部均累及，剧烈胀痛，重时伴有呕吐。以下因素均可诱发：卧位转立位（或下床小便、活动），此因素最常见；心跳加快时；胃部不舒服时；至病程逐渐发展后，亦曾出现立位转卧位诱发的情况。发作时血压常急剧升高，SBP升高幅度达70-80mmHg。每次发作约持续3-20分钟左右，可自行缓解。病程中再无发热，无抽搐，无背痛，无肢体及躯体麻木，无精神异常。既往否认高血压病史、结核及眼病。在广东打工，塑胶制造工作，未接触鸽鸟禽，未食生猪肉，未解带绦虫大便。家族无类似病例。
入院查体生命征正常范围（住院期间体温未出现升高，平静时BP正常）。躯干未及结节。神经系统检查（-）：神清，颅神经（-），肌力正常，脑膜刺激征（-）。入院当晚再次查头颅CT未见异常，夜间行头颅CT脑脊液清亮，常规、生化、涂片未见异常。测颅内压210mmH2O，立即予甘露醇250ml q8降颅压、镇静、止痛等治疗。但效果不佳。
入院第一周行头颅1.5t MRI+MRA+MRV回报无异常。基本排除静脉窦血栓。眼底检查：高血压性视网膜改变，局部多发斑片状血块。血象、生化、血播四项、甲功未见异常。后考虑患者曾出现类似低颅压的体位特征，曾予补液，效果不佳。一上级老医师（很少上临床）认为不排除静脉窦血栓。遵嘱予低分子肝素q12h治疗三天未见好转，我们考虑影像很不支持静脉血栓，停用抗凝。后考虑为剧烈的偏头痛，予β-受体阻滞剂、胃复安、镇静等治疗，效果仍不佳。
一周后，诊断无果。扩大诊断范围。两次抽血送区防疫站均显示猪囊虫血清抗体阳性。当时家属因经济问题及诊断不明，不同意在此基础上行腰穿检查。遂开始行激素治疗及阿苯达唑驱虫。三天后头痛发作频率有所减少。但偶有发作，尤其以起床活动明显。驱虫3天后再次沟通病情，家属同意行腰穿。脑压105mmH2O(同时使用甘露醇125ml q8h)，细胞数升高：20*10 6/L。生化未见异常。CSF送区防疫站抗体阴性。至现在驱虫药加量至0.8g/d，起床时仍常有头痛，但频率减少，头痛发作时仍较难忍受。
疑问：
1、该病例诊断？
2、不管是脑室型囊虫病、病毒性脑膜炎、静脉窦血栓、偏头痛，均有诸多不支持点。如脑室无扩大，无脑膜刺激征，无显著发热及头颅MR（-）。如何鉴别？
laocao：我个人倾向于诊断病毒性脑炎。
支持点：
1、患者青年，急性起病，病前曾有“发热”的病史，但未测体温，有四肢酸痛，咽喉痛——提示有病毒感染病史；
2、症状：主要表现为剧烈难忍的头痛，以额顶枕部均累及，剧烈胀痛，重时伴有呕吐，头痛症状与体位无明确的关系——应该可以初步排除低颅压头痛；
3、脑脊液检查：
（1）入院当晚脑脊液：测颅内压210mmH2O，但是生化正常；
（2）一周后脑脊液：脑压105mmH2O(同时使用甘露醇125ml q8h——如果是做之前使用的甘露醇应该脑压不是真实的反应)，细胞数升高：20*10 6/L（偏高）。
生化未见异常，从两次脑脊液的结果看可以排除低颅压性头痛（脑压应该小于70mmH2O），说明脑压仍然还是有些高，第二次脑脊液检查细胞数偏高，不能排除病毒性脑炎；
4、头颅MRI+MRV:未见异常；
鉴别诊断：
1、静脉窦血栓：从仅有的T2上看上矢状窦流空非常好 ；而且MRV静脉窦是未见异常；而且没有脑水肿的间接征象；脑压不是很高；眼底无水肿，应该可以排除；
2、偏头痛：年轻人多见，但是患者的症状不符合；
3、脑室囊虫：脑室内活囊虫以第四脑室多见，呈囊状，表现为脑室扩大积水，其内可见小结节样等或高密度头节，CTM可以显示脑室内充盈缺损——其实该病导致的头痛应该是脑室内囊虫导致的梗阻性脑积水有关 ，虽然该患者两次 两次抽血送区防疫站均显示猪囊虫血清抗体阳性，但是从头颅MRI判断诊断脑室囊虫有些牵强，我感觉治疗有效不是说阿苯达唑驱虫有效，而是激素治疗有效（应该是激素的抗免疫反应作用起了效果）；
4、脑膜癌：脑膜癌的患者可以出现头痛症状非常明显，而且头颅MRI平扫可能正常，强化CT或者MRI可以见到脑膜的强化病灶，患者一般可以找到原发癌性病灶，同时伴有全身恶病质，脑脊液压力会更高！一般治疗无效，病情会逐渐进展，可以排除；
5、血管炎：可以有头痛，但是同时多伴有脑梗塞或者脑出血，白质脱髓鞘病变；
6、肿瘤：原发颅内肿瘤或者转移瘤：头颅MRI有明确病灶；
7、其他感染性疾病（结核性脑炎，脑膜炎等）：症状更重，在没有抗结核的同时使用激素治疗病情会加重；
综合以上，我个人仍然虽然没有影像学的支持，但是整个证据链条综合分析，病毒性脑炎的可能性大，按照病毒性脑炎继续给予激素治疗同时给予抗病毒治疗，观察病情变化。
土蚂蚁：谢谢laocao版光临指导。有些疑问，期待指点迷津：如诊断病毒性脑膜炎。
疑问：
1、头痛常从卧位起身站立时诱发，如何解释较好？
2、见过有些头痛挺剧烈的病毒性脑（膜）炎，但MR都是有明显病灶的。
3、如果该病例同时合并病毒性脑膜炎和囊虫病，是否不够符合一元论是思想？
如诊断脑室囊虫：翻了下书，支持点：1、囊虫病80%会转到脑部，可见可能性很大； 2、并非所有的脑室囊虫都有阳性的MR表现，确诊需脑室造影； 3、该病例无脑室扩大，是否可能为病程早期？
附，此前询问病史，一直没问出病前发热史。今日一上级去看，问出来了。我明天再问问，以再次确定此点。
laocao：楼主提到的有些症状确实不好解释，再仔细想想，自己原来的诊断思路可能是错误的！
1、头痛常从卧位起身站立时诱发，如何解释较好？患者头痛的特点：以下因素均可诱发：卧位转立位（或下床小便、活动），此因素最常见；心跳加快时；胃部不舒服时；至病程逐渐发展后，亦曾出现立位转卧位诱发的情况。发作时血压常急剧升高，SBP升高幅度达70-80mmHg。每次发作约持续3-20分钟左右，可自行缓解——以上症状提示：患者剧烈头痛的原因仍然为某种原因导致脑压的突然变化，导致头痛加重，血压突然升高（间接提示有颅内压的变化），持续数分钟后经过机体的自身调节，脑压调节至原来的状态后，头痛自然缓解——此特点确实不能用病毒性脑炎来解释，如果用脑室囊虫导致的“Brun综合征”解释应该更加合理！（Brun综合征：少数患者在当头位改变时突然出现剧烈眩晕、呕吐、呼吸循环功能障碍和意识障碍，称Brun综合征，系囊虫寄生于脑室内的征象，是为脑室型）。
2、见过有些头痛挺剧烈的病毒性脑（膜）炎，但MR都是有明显病灶的。确实常见的病毒性脑炎，一般都可以见到双侧或者单侧颞叶，海马，额叶内侧面的感染病灶，但是我也曾见过一患者剧烈头痛，头颅MRI完全正常，脑脊液正常，其他治疗无效，后按照病毒性脑压给予阿昔洛韦+激素后痊愈，这是不是就像临床常说的有症状不一定有影像学病灶，也许还是对我个人对该病没有足够的认识呢？
3、如果该病例同时合并病毒性脑膜炎和囊虫病，是否不够符合一元论是思先想？一般情况下，应该考虑一元化解释，如果某种疾病不能一元化解释时，首先要考虑我们是否对疾病有足够的认识？诊断思路是不是正确？该患者我感觉应该一元化能解释，只不过诊断思路还没有理清，也许有些症状如前期的感冒，发烧等干扰了我们的诊断思路！上图Flair中四脑室内的点状高信号如果是头节，那应该就是四脑室囊虫了，但是如果这个病灶不是囊虫头节又是什么呢？如果是脑室囊虫，为什么脑室系统没有明确的梗阻扩大呢？请大家发表高见！
