患者男，62岁。因咳嗽、盗汗4个月，双侧胸腔积液20天入院。
患者4个月前开始出现咳嗽，咳白痰，夜间盗汗明显，未诊治。1个 月前感心前区剧痛，伴左肩酸麻，胸闷，痰中带血，外院行ECG检查，拟诊AMI，对症治疗后缓解，1周后查胸片：双侧少量胸腔积液，随后给予抗炎抗结核等 治疗。2周前突然高热，，体温39.9℃，对症治疗无效。1周前停药，2天后体温持续在37.5~37.9℃，胸透示双侧胸腔积液增多，为进一步诊治而收 入院。
既往史：无高血压，心脏病史，无结核及接触史。14年前因头痛诊为垂体瘤并手术切除（术后病理：垂体显色细胞腺瘤），7年前诊为垂体前叶功能低减危象前期，并泼尼松、甲状腺素片替代治疗。
PE：BP142.5∕90mmHg，T36.7℃，P90bpm，R16bpm。 静卧位，表情淡漠，对答切题，呼吸平稳。颈软，甲状腺不大，气管居中。双下肺叩清，呼吸音减弱，可闻及湿性罗音。心界不大，心率90bpm，律齐，未闻及 杂音。肝脾未及，腹水征阴性，双下肢不肿。
实验室检查：Hb84~94g／L，WBC（7.2~13.5）×10？9／L，N0.61~0.71，尿便常规正常。血清电解质正常，肝肾功能及血糖正常。 ESR65mm／h，OT实验（-）。胸水化验：细胞总数1760~2960，WBC（1.55~0.71）×10？9／L，单核0.65~0.82，多 核0.18~0.35，李凡他试验（﹢），蛋白41~48g／L，抗酸杆菌涂片（-），培养（-）。 ABG：PH7.5，PaO2：99.6mmHg，PaCO2：20.1mmHg，痰培养1次为阴沟杆菌90％，痰抗酸杆菌3次（-），血培养2次 （-）。肺核素灌注及下肢核素显像：肺内无明显缺损区，下肢及盆腔静脉未见血栓形成。ECG：肢导低电压，余未见异常。
抢救经过：入院后 给予西力欣1.5g／日静点，口服消心痛等治疗，次日体温达38.3℃，并出现皮疹，停西力欣，1天后疹退，体温持续37.5~37.7℃，盗汗明显，但 一般情况好。当日上午，生命体征平稳。患者入院后一周予以异烟肼、利福平、链霉素治疗，当日上午患者感觉发冷，测体温39℃，BP110∕60mmHg， 神情，心肺体征同前，予以物理降温，体温仍高达40.4℃，但神情，BP118∕60mmHg，心率104bpm，。晚9时30分许患者“咳嗽”一声，随即面色苍白，呼吸心搏停止，经抢救无效死亡。
思考：患者的临床诊断是什么？双侧胸腔积液的原因？高热的原因？死亡原因？
新医生2004：
敬阅楼主病例，试着分析一下，不对之处请指正。
患者咳嗽、咯痰、盗汗、咯血、反复低热（应该也有吧），考虑：1、肺结核、结核性胸膜炎；2、肺部恶性 肿瘤。因未能系统、正规的诊治，患者出现心前区剧痛，考虑三种可能：1、继发感染性结核性心内膜炎；2、肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，感染胸膜而引起 结核性脓胸；3、肺Ca引起胸膜炎、胸腔积液导致。应该尽快完善相关检查，如胸部CT、痰涂片、结核菌素试验等。
患者住院后，参考辅助检查，诊断消耗性疾病，结核？肺癌？，患者阴沟杆菌感染，考虑还是院内感染可能性大，再有长期大量应用头孢类抗生素亦可导致，应该不是原发病因。患者长期高热，剧咳后猝死，还是要从原发病灶找原因，心包、脓胸、肿瘤破裂？
患者的临床诊断：1、肺结核；2.感染性结核性胸膜炎；3、感染性结核性心内膜炎
双侧胸腔积液的原因：结核、肿瘤
高热的原因：心内膜炎感染、脓胸感染
死亡原因：心包、脓胸、肿瘤破裂
静待尸检结果
swd930077：
1、咳嗽，咳白痰，夜间盗汗明显，胸闷，痰中带血，表情淡漠，呼吸音减弱，可闻及湿性罗音，胸透示双侧胸腔积液，支持肺结核，结核性胸膜炎的诊断。
2、给予西力欣1.5g／日静点，次日体温达38.3℃，并出现皮疹，停西力欣，1天后疹退，提示药物过敏。
3、患者“咳嗽”一声，随即面色苍白，呼吸心搏停止，经抢救无效死亡，病情发展迅速，考虑1、急性致命性心律失常2、肺栓塞3、主动脉夹层破裂。
xiaobiao1962：
1、从患者的死前症状上看，肺梗塞的可能性最大。
肺栓塞系常见病，肺栓塞是肺动脉分支被栓子堵塞后发生的肺循环障碍疾病。肺梗塞是肺栓塞后因血流 阻断而发生的肺组织坏死。起病急，有呼吸困难，胸痛和咳血。咯血表明有肺梗塞发生。单发的小分支栓塞症状轻微或无明显不适，大分支或肺动脉主干栓塞，或小 分支广泛的栓塞有严重的呼吸困难、紫绀。听诊肺部可闻及干性或湿性罗音。心前区可听到杂音及心率异常。急性肺栓塞约10%的病人于发病1小时内死亡。若未 及时诊断及治疗，大约有30%的病人因肺栓塞复发而死亡。患者常有慢性心脏病、近期手术、创伤史、血栓闭塞性静脉炎、妊娠、长期卧床、高粘血症等诱因。本 例14年前因头痛诊为垂体瘤并手术切除（术后病理：垂体显色细胞腺瘤），7年前诊为垂体前叶功能低减危象前期。
2、肺梗塞常突发胸闷、气短、呼吸困难，胸痛是又一突出的临床特征。突发胸部剧痛，为胸膜性疼痛，患者常不敢深呼吸，不能向患侧卧，甚者难以入睡。这是由于脏层胸膜由肺内供血，梗塞后脏层胸膜水肿坏死所致。
3、起病时体温正常，后逐渐升高，多在38 ℃～39℃之间，约1周左右下降至正常，为肺组织缺血坏死所致。
4、双侧胸腔积液应该是由肺栓塞引起。
肺栓塞是胸腔积液的常见病因之一，临床遇到不明原因的胸腔积液要考虑肺栓塞的可能，特别是渗出、感染性的，及时筛查D-二聚体，阳性者高度怀疑肺栓塞，再行肺通气灌注扫描、螺旋CT等检查进一步明确诊断。
5、本病常易误诊为肺炎、胸膜炎、肺水肿、肺不张等，应与之鉴别。
肺 炎患者先发烧，全身中毒症状明显，体温、脉搏、呼吸同步上升，胸痛轻，铁锈色痰持续时间短，治疗后吸收快，无急性肺心病，无肺门截断征，与肺梗塞不同。胸 膜炎肺内无锥形实变、无咳血症状。肺水肿多为双侧，无剧烈胸痛，无肺门截断及锥形实变，治疗后吸收快， 与肺梗塞不同。
由于肺梗塞大都发生 在患有心肺疾患的病人中，所以如在胸片上同时见有肺心病、肺淤血以及肺水肿等征象时，则应考虑肺部实变为肺梗塞的可能。在无心肺疾病的病人中，肺梗塞可引 起肺出血而不产生肺梗塞，此时肺出血的X线表现不易与肺梗塞区别。当心肺无其他明显改变可提示肺出血可能性大。单纯肺出血可于7-10天或更短时间内完全 消失，并无残留痕迹，肺梗塞的消退较为缓慢，平均需要20天左右，可长达5周，大多数病例可残留纤维瘢痕的索条状阴影。
6、临床诊断：扩张性心肌病。
患者4个月前开始出现咳嗽，咳白痰，夜间盗汗明显，未诊治。1个月前感心前区剧痛，伴左肩酸麻，胸闷，痰中带血，心电图非特异性改变，本病常发生心力衰竭、心律失常、心脏性猝死及栓塞等并发症。
综上述，患者应为扩张性心肌病合并肺栓塞，最后肺梗塞导致猝死。
谢谢版主提供这么好的病例！
黄河源头：
既往史：14年前因头痛诊为垂体瘤并手术切除（术后病理：垂体显色细胞腺瘤），7年前诊为垂体前叶功能低减危象前期，并泼尼松、甲状腺素片替代治疗。
现病史：患者4个月前开始出现咳嗽，咳白痰，夜间盗汗明显，未诊治。1个月前感心前区剧痛，伴左肩酸麻，胸闷，痰中带血，外院行ECG检查，拟诊AMI，对症治疗后缓解，1周后查胸片：双侧少量胸腔积液，随后给予抗炎抗结核等治疗。2周前突然高热，，体温39.9℃。
病 例分析：患者有肿瘤病史，后长期给予激素等治疗，可导致血液凝集易导致梗塞，故患者有AMI病史，就有肺梗塞可能。患者急性死亡，同时有胸痛、咯血等临床 表现，符合肺梗塞特点。患者出现双侧胸腔积液，胸水化验：细胞总数1760~2960，考虑肺梗塞引起胸腔积液可能，考虑胸水细胞数增高有红细胞渗出有 关。结核性胸膜炎导致胸腔积液双侧很少见，故排除。再次考虑AMI引起心功能不全引起双侧胸腔积液。高热考虑有无甲状腺危象引起。
zhang13770784763：
该患者诊断病史欠清楚，拟分析如下：
1、胸水原因：结核性？肿瘤性？从患者结核中毒症状看，本人考虑为结核性胸膜炎，虽然多次查结核杆菌为阴性，但是仍然不能排除，同时本人认为该患者的急性心梗病史不能明确，因无法提供心电图及心肌酶学、肌钙蛋白数据，故当时胸痛可能为结核渗出的胸膜刺激症状，后因胸水增加，脏层及壁层分开，刺激症状减轻。
2、发热原因：结核合并感染，虽然一次痰培养的阳性率的正确率为50%左右，但是仍然考虑该病的存在。
鉴别诊断：肺梗死：该病人造影未见明显异常。如为大面积肺梗死，造影应该为阳性，该病人不考虑。
第二种分析：心梗后合并二尖瓣脱垂及感染性心内膜炎。
流浪在梦边缘：
考虑诊断：
1、感染性心内膜炎
2、肺栓塞
鉴别诊断：
1、肺结核：患者虽有夜间盗汗、咳嗽、咳痰、痰中带血等症状以及胸水符合渗出液等，但患者抗酸杆菌涂片（-），培养（-）以及外院胸片未见结核征象，抗结核治疗无效等，可排除。
2、 变异性心绞痛：患者一月前胸痛剧烈、并向左侧肩部放射，外院ECG提示心梗，对症处理后好转，后来入院后ECG示肢体导联低电压，余未见异常，故应考虑此 病可能，但是患者自那之后出现胸腔积液，且进行性增加，是故，应将胸痛于胸腔积液联系起来考虑，考虑为肺部小的栓塞所致胸痛。
3、肺癌伴感染：患者老年男性，咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、胸腔积液且为渗出液，应考虑肺癌可能，但病例中未作相关检查，故不能排除。
综上：1、临床诊断：（见上）2、双侧胸腔积液原因为肺梗。3、高热原因为感染，尤其是金葡菌。4、死亡原因为肺栓塞。
患者患病过程：垂体瘤术后——垂体前叶功能低下——长期激素替代治疗——感染栓塞风险增加——感染性心内膜炎——肺栓塞——死亡
个人意见，若不对，还望不要见笑，期待答案。
maryli93：
患者入院前的治疗交代不清晰，治疗没有原则性，根据此次入院后的检查及治疗情况，给予分析推测：
患者的临床诊断是什么？双侧胸腔积液的原因？高热的原因？死亡原因？
一、临床诊断：
1、重症感染、双侧胸腔积液。
2、冠心病 急性心梗（亚急性期）？
3、高血压病？
4、贫血
5、垂体瘤术后
二、 双侧胸腔积液的原因：
1、患者长期服用糖皮质激素，且咳嗽、盗汗4月，尽管OT及后期抗酸杆菌检查阴性，仍需考虑结核的存在，双侧胸腔积液可能为结核性胸 膜炎。
2、重症感染，如脓胸。
3、心肌梗死后综合征
4、继发性甲减（患者表情淡漠，不知是重症感染的体征还是甲减的，因为检查结果里就是没有提供甲状腺激 素水平）
三、高热的原因：患者重症感染，可能存在多重感染，感染性心内膜炎不排除、脓胸不排除，同时考虑与给予抗结核治疗有关，不知是否存在杀菌后内毒素剧烈释放导致高热有关？不排除垂体危险
四、 死亡原因：急性心肌梗塞、痰阻窒息、恶性心律失常；首先考虑急性心梗，因为患者反复发热，咯血，血液浓缩，1月前怀疑心梗，因为咯血估计不敢给予抗血小板 聚集药物，大面积心梗猝死几率发生比肺梗、夹层更大些。其次：痰阻窒息，患者体弱，重症感染，这个更符合临床实际；最后，恶性心律失常的原因是患者垂体瘤 术后本身电解质就容易紊乱，在感染时、高热状态下，糖皮质激素是否剂量合适？诱发恶性心律失常。垂体危象不能排除
当然夹层破裂及肺梗塞肯定不能排 除，但考虑相对临床发生率小于以上三种情况，因此作为备选。另外，这个患者是可能存在重症多重感染的，真菌侵犯血管破裂出血不奇怪，但一般这种大出血临床 应该有些表现，如口角溢血，而且猝死患者肯定要气管插管的，应该有鲜血溢出，如果没有交代是否意味着就没有了呢。感染性心内膜炎真的不能排除，但它导致肺 梗塞的可能性表示怀疑。
muyahui：
患者为老年男性。既往有内分泌系统疾病：14年前垂体瘤并手术切除（术后病理：垂体显色细胞腺瘤），7年前诊为垂体前叶功能低减危象前期，并泼尼松、甲状腺素片替代治疗。
此次入院因呼吸系统疾病“ 咳嗽、盗汗4个月，双侧胸腔积液20天”，且发热两周。咳嗽、发热、胸腔积液原因待查。根据肺核素灌注及下肢核素显像：肺内无明显缺损区，下肢及盆腔静脉 未见血栓形成，肺栓塞可能性小。版主未提供胸部CT检查及甲状腺、肾上腺皮质激素检查结果。如果甲减的话也可能出现胸腔积液。根据胸水化验考虑为渗出液， 患者在外院曾经抗炎抗结核治疗，病情仍在进展，胸水增多、体温更高，提示治疗无效。且入院后也给予异烟肼、利福平、链霉素治疗，体温反升至40℃，个人认 为结核性胸膜炎的可能性小。患者长期应用强的松，不排除肺部真菌感染可能。
患者死亡原因：入院前1个月感心前区剧痛，伴左肩酸麻，胸闷，死亡原因不能排除心源性。
个人认为该患者疾病涉及多器官系统，未能用一元论来解释。
临床诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病——猝死
2、发热、咳嗽原因待查：肺炎——真菌感染可能性大
3、胸腔积液原因待查：垂体性甲状腺功能减退症
4、腺垂体功能减退症——垂体瘤术后
公布结果：
1、尸检：胸 膜轻度粘连伴双侧胸腔积液（左：600ml，右：300ml）。心脏290g，心脏向两侧扩张，双侧心腔扩张明显，左室尤为明显。左、右室壁未见肥厚，右 心室近心尖处可见附壁血栓形成。双肺未见出血性梗死灶，双下肺及右肺上叶明显实变。右肺中叶，肺段动脉内有一血栓栓子。
2、病理诊断：扩张性心肌病，右心室附壁血栓。肺多发性血栓栓塞，部分肺萎陷、纤维化及肺水肿。
3、该临床病例病理讨论出自《内科疑难病诊断》，主编：张之南，单渊东。4、在此十分感谢该书的主编及出版社。
