突发上腹痛3小时

一般情况：患者，女性，70岁。

主 诉：突发上腹痛3小时

现病史：患者3小时前外出途中突觉腹痛，部位位于上腹部，疼痛剧烈，持续不能缓解，伴后背部撑涨感，家属送至院，急诊心电图示胸导联T波倒置，心肌损伤标志物正常，以急性冠脉综合征于11:00收入院。既往冠心病病史，诉活动后胸闷10余年，本院其他科室曾住院治疗，诉有心电图异常。有高血压、血压最高150-160/90mmHg，目前服药控制尚正常（具体不详）；有脑梗塞病史，有轻度后遗症，右侧肢体活动欠流利，但生活可自理。

查体：BP126/75mmHg，痛苦貌，可平卧，双肺未闻及罗音，心率55次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，右上腹墨菲征阳性，无肌紧张、反跳痛，肝区叩痛阳性，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

诊治经过:入院后给予重症监护，心电图示胸导联T波倒置，与门诊相比无明显变化。入院后急查心肌损伤标志物、BNP未见异常，血常规白细胞高：11.95*10~9，中性粒细胞比例82.71%，血沉正常，肾功、电解质、血淀粉酶正常，请普外科会诊，考虑胆囊炎、胆结石？建议止痛，必要时行腹部CT，可予654-2止痛。入院后诊断考虑冠心病、急性冠脉综合征、急性胆囊炎？给予相应抗感染、抗血小板、扩冠等治疗，因患者疼痛剧烈，给予杜冷丁75mg肌注止痛，1个半小时后患者仍诉腹痛，从床上坐起，伴恶心，干呕，查体同前。查心电图较前变化不大，给予654-2 5mg肌注，约半小时后患者腹痛缓解，渐入睡。常规监测血压，发现测血压低至64/30mmHg，但唤醒后未诉不适，查体右上腹胆囊点仍显著压痛，给予多巴胺快速静滴升压，血压一直无明显回升，但患者一般状况尚可，考虑患者出汗多，予706-代血浆扩容，后患者血压渐回升至正常，未诉腹痛，但胆囊点压痛仍阳性，肝区叩痛阳性。此时为入院后7小时，查心电图示胸导联V3-V6ST段压低0.1-0.15mv，T波浅倒置，再查肌钙蛋白仍阴性，血常规白细胞14.78*10~9，中性粒细胞比例89.71%。考虑患者生命体征不稳定，暂时未行腹部CT等检查。入院后18:00患者突感恶心，未呕吐，坐起身时突发意识丧失，查体无心音，无呼吸，大动脉搏动不能扪及，心电监护示心率较前明显减慢，继之成室性逸搏心律并渐停，给予心肺复苏等抢救措施无效死亡。

讨论内容：

1.该患者最可能的诊断是什么？

2.死亡原因是什么？

3.治疗过程中应该采取何种积极措施？

4.患者可能是主动脉夹层吗？如是，是否适合行主动脉磁共振或CTA检查？

5.对我们临床工作有什么启示？

林子风会员：

最可能诊断应该是主动脉夹层。心电图一直没有变化，酶学一直没有升高。死亡原因如上：夹层破裂。我觉得只要在没有排除夹层诊断之前，中性治疗时必须的，右上腹疼原因不清，夹层致右肾动脉受累及？抗感染是不是应用？最起码先CT平扫吧？对于诊断和治疗的关系，尤其是危重病人，是冒险先做检查还是试探性治疗等待症状好转？在目前医疗环境如此恶劣的今天，真是个难题，如果去做，半路上死了怎么办？

wildeager：

1.该患者最可能的诊断是什么？我觉得应该是外科疾病中的急性化脓性胆管炎。依据：腹平软，右上腹墨菲征阳性，肝区叩痛阳性，心电图示胸导联T波倒置，但是与门诊相比无明显变化。入院后急查心肌损伤标志物始终不升高，血常规白细胞高：11.95*10~9，中性粒细胞比例82.71%，血淀粉酶正常，且给予654-2有效。

2.死亡原因是什么？答：死亡原因就是疼痛性休克和感染。而且死亡非常快，属于外科急症。

3.治疗过程中应该采取何种积极措施？答：入院时可急诊上腹部CT，也可床边超声，还可请普外科急诊开腹探察。当然，外科不会给急性心肌梗死的人做手术，所以内科必须积极排除掉，心肌坏死标志物我们一般同时查3项，结合起来判断，不是只看肌钙蛋白的，所以不必等入院后7小时还不能排除或确诊，这样可为兄弟科室治疗决策提供一些把握。

4.患者可能是主动脉夹层吗？如是，是否适合行主动脉磁共振或CTA检查？答：主动脉夹层可能性小，这个疼痛的性质其实楼主是没问仔细的，夹层疼痛性质一般是很典型的，撕裂感那是非常明显的，稍后疼痛依然厉害，但是第一下还是最疼的，且654-2应该是无效的，患者血压和诱发因素不明显，而且夹层不会影响心律，而且腹部体检不应该墨菲氏征阳性而无压痛、反跳痛，腹部动脉听诊也可协助鉴别，磁共振或CTA急诊影响速度，可先做CT平扫就可以了，夹层破裂出血所致的血压下降不会给你那么多时间去维持的。

5.对我们临床工作有什么启示？答：详细询问病史很重要，可以直接影响值班医生的判断和辅助检查；医生体检要过细，特别是有鉴别诊断意义的，比如本例患者的腹部血管杂音，肠鸣音等；辅助检查要快，突出重点兼顾全面，特别是有重要鉴别价值的；该病例再次警示大家，腹痛止痛要慎重；急诊或门诊医生要加强培训，这类患者不要先收到病房，CT等设备肯定在设备楼或一楼，避免来回搬运耽误时间，觉得诊断有问题或可疑，应该请急会诊就地给出快速检查方案再入院；大家要加强对心肌梗死的学习和腹痛的鉴别诊断学习，特别是跨学科和跨专业的知识。

mayocvd：

这个病人从进急诊室的诊治流程就存在问题，诊断不明确。对于一个有腹部明确体征的患者首先考虑ACS就有点不妥当。ACS可以出现腹痛，但腹部不会有压痛等体征。因此首先应在急诊科尽快完善胸部及腹部CT检查排除夹层、胰腺炎等重症。然后在根据情况送病房。这个患者最可能的诊断急性胆源性重症胰腺炎，血淀粉酶正常是因为发病时间3小时，淀粉酶升高6-12小时以后。主动脉夹层根据临床特点不像，原因是：血压不高，腹部有明确的体征。