反复胸闷、心前区闷痛半年

主诉：反复胸闷 心前区闷痛 半年

现病史： 院前1年，行走过程中出现胸闷 心前区疼痛，疼痛为闷痛伴烧灼样胸骨后疼痛，皮肤触摸有针尖样扎痛，半年来反复发作，发作时心电图正常。一年前在行走时出现胸前区闷痛，到院行心电图无异常 ，冠脉造影见左管状动脉前降支狭窄，回旋支狭窄，右管状动脉狭窄。分别于上述三处植入支架5枚，术后恢复良好。阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔常规口服，降压 调脂 控制血压血糖血脂治疗，血压血糖 血脂控制良好，出院后半年，反复出现胸闷及心前区烧灼样疼痛，无冒酸打嗝及剑突下疼痛，疼痛与进食无关，偶尔伴随有呼吸时气紧，多次发作ECG均正常，含化硝酸甘油缓解不明显。再次入院后 行冠脉造影，见：左管状动脉主干体部狭窄60%，前降只原支架通畅，轻度内膜增生；回旋支开口狭窄90%，原支架通畅，轻度内膜增生。右管状动脉原支架通畅，轻度内膜增生，最重狭窄30%。于左管状动脉主干前降支球囊扩张，左管状动脉回旋支植入支架一枚，术后患者气紧症状缓解，颈部窒息样感觉消失，但仍反复发作胸前区闷痛及烧灼样疼痛。多次ECG均正常，偶可见室性早搏。

诊断 ：高血压1级极高危；2型糖尿病；脑梗塞；冠心病支架植入术后

讨论：

1.胸闷、心前区烧灼样疼痛原因？2.下一步诊断及治疗方向。

新学习学习：

没说年龄、性别等事实上很重要的情况。一年前在行走时出现胸前区闷痛，到院行心电图无异常 ，冠脉造影见左管状动脉前降支狭窄，回旋支狭窄，右管状动脉狭窄。分别于上述三处植入支架5枚没有描述具体情况，为什么植入支架5枚，也许是大家懂的。出院后半年，反复出现胸闷及心前区烧灼样疼痛，无冒酸打嗝及剑突下疼痛，疼痛与进食无关，偶尔伴随有呼吸时气紧，多次发作ECG均正常，含化硝酸甘油缓解不明显。需要描述什么情况下容易发作，是不是有规律等。看这样的描述，似乎暗示不是心脏病变导致，这也是大家考虑胃食管病的重要原因吧。总之，似乎是个症状不很典型，缺乏心电学支持，只是因为冠脉造影结果而被诊断为冠心病并且进行了支架植入术的病例。除了考虑胃食管病，需要注意的一点是有糖尿病，另外需要考虑局部神经肌肉等病变。

wererer：

考虑"X综合征(微血管性心绞痛)"（糖尿病导致的微血管病变）。进一步检查应该是运动平板下的心电图或心肌核素显像, 或者是冠脉造影时的多巴酚丁胺诱导实验。坦率地说两次球囊扩张和支架的指征都不强, 没有一个确定的"culprit vessel"。第二次介入处理, 除了"回旋支开口狭窄90%"勉强说得过去外,为什么要对"左冠状动脉主干前降支球囊扩张"呢?过多干预冠脉内膜(球囊扩张+支架)本身就会引起内膜增生狭窄。难道要人为造成一个冠脉狭窄来回复患者?

wyc007：

可能方向1.反流性食管炎。胃镜明确？试用PPI？2.广泛性焦虑障碍/分离转换障碍，待排？理由A.冠心病史，可能存在担心复发；B.似乎是喜欢住院那类患者;c.疼痛类型不典型，且个人史不明。试用帕罗西汀20mg qd 加丁螺环酮5mg tid 试用？但以治疗肯定是以心脏为主，以上仅作参考，个人愚见。

还是那棵橄榄树:

个人愚见，供参考：1.肌钙蛋白定量应该做；2.运动平板实验；3.胃食管反流病；4.扫个胸部CT排除肿瘤。