房颤抗栓治疗“十项合理建议”

心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，血栓栓塞性并发症是其致残、致死的主要原因。脑卒中是最为常见的表现类型，因此预防卒中成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实，对卒中风险增高的患者，合理应用以维生素K拮抗剂——华法林为代表的抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而我国大多数房颤患者并未得到抗凝治疗，因此进一步增强对房颤及其并发症的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。
 
新近，美国胸科医师协会（ACCP）更新发布了第9版抗栓治疗与血栓预防指南（ACCP 9），该指南充分参照了近年来所获取的临床研究结果，对房颤患者血栓栓塞性并发症特别对卒中的预防提出了科学实用的推荐建议，对于我国的临床实践具有很好的借鉴和指导价值。
 
建议1：CHADS2评分是确定房颤患者抗栓治疗策略的主要依据。
 
解读：CHADS2评分内容包括慢性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄＞75岁（1分）、糖尿病（1分）、卒中或短暂脑缺血发作病史（2分）。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。在临床实践中，应对每例房颤患者进行血栓栓塞事件风险评估，并制定相应的抗栓治疗方案。
 
建议2：CHADS2评分为0分者无需抗凝。CHADS2评分为1分者，建议口服抗凝药物，不适于抗凝药物者（如具有出血的高危因素）建议联合应用阿司匹林和氯吡格雷。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分者均应接受口服抗凝药物。不适于抗凝药物者（如具有出血的高危因素）需联合应用阿司匹林和氯吡格雷。
 
解读：华法林用药剂量应根据国际标准化比率（INR）调整。对于房颤患者，应将INR控制在2.0~3.0。
 
我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物，在应用华法林的患者中，多数患者也未系统监测INR，或INR保持在无效的低水平（1.5~2.0）。临床医生对血栓栓塞性并发症危害性的认识不足以及对华法林出血风险的过度担忧可能是导致上述现状的主要原因。实际上，只要遵照相关指南原则正确掌握适应证并按要求监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其相关并发症的风险。
 
建议3：伴稳定性冠心病（即1年内未发生急性冠状动脉综合征）的房颤患者，建议单独应用华法林。
 
解读：对于合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病的房颤患者，最佳抗凝治疗策略尚待探讨。虽然一些学者建议此类患者联合应用抗血小板药（特别是阿司匹林）与华法林，但现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。
 
建议4：对于适于华法林治疗且无出血高危因素者，建议首先予以华法林10 mg/d 治疗2 d，然后根据INR监测结果调整剂量。
 
解读：虽然该指南建议以较大剂量起始华法林治疗，但由于种族和体重差异，我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因此建议国人应用华法林治疗时仍应从较低剂量（如1.5~3.0 mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0~1.5 mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至达到目标值。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（<1.5 mg/d）开始用药。
 
INR的监测频度应视患者具体情况而定。应用华法林治疗初期，至少应每3~5 d检测1次INR。当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测1次即可。如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物、食物或发生其他疾患，则应增加监测频度。
 
建议5：CHADS2评分≥2分的房颤患者植入金属裸支架1个月内、植入药物洗脱支架3~6个月内，建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后应用华法林联合1种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。若病情稳定，1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。
 
CHADS2评分0~1分者，建议在支架植入术后1年内进行双联抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷）治疗，无需进行三联治疗。1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。
 
解读：不稳定性心绞痛与支架植入术后的患者应用双联抗血小板治疗可显著降低不良心血管事件风险。当房颤患者合并上述情况时，在华法林治疗基础上加用双联抗血小板药物治疗亦可减少血栓栓塞事件的发生。现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如1个月）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。因此对于卒中风险明显增高（特别是CHADS2评分≥2分）的房颤患者，应尽量避免使用药物洗脱支架，以减少对三联抗栓治疗的需求。药物洗脱支架应仅限于在某些特定的临床和（或）解剖学情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时选用，如长病变、小血管、糖尿病等。
 
建议6：伴房颤的急性冠状动脉综合征患者、未进行支架植入术且CHADS2评分≥1分时，建议华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。对于CHADS2评分为0分者本指南也作出了相同的推荐建议，即华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。
 
解读：未接受介入治疗的急性冠状动脉综合征患者再发急性冠状动脉事件的风险很高，应加强二级预防。由于未行支架治疗，故伴房颤的患者无需三联抗栓药物治疗，应用剂量调整的华法林与阿司匹林或氯吡格雷联合治疗，可以显著降低不良事件的风险。
 
建议7：心房扑动或阵发性房颤患者的抗凝治疗原则与持续性房颤患者相同。
 
解读：研究表明，心房扑动和阵发性房颤患者发生卒中等血栓栓塞事件的风险亦显著增高，但在临床实践中此类患者未受到充分重视，此类患者接受规范化抗凝治疗率较持续性房颤患者更低。在今后临床工作中应着力加强此类患者的抗凝治疗。
 
建议8：房颤持续时间>48 h的患者行择期心脏复律前需进行至少3周的充分抗凝治疗，复律后应继续进行约4周的抗凝治疗。
 
解读：房颤持续时间>48 h或持续时间不明的患者常并发心房内血栓，因此择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林进行至少3周的抗栓治疗。由于复律后常存在左心房功能障碍（心房顿抑），患者发生心房内血栓的风险显著增加，故复律后应继续进行约4周的抗凝治疗。具有脑卒中高风险因素的患者应在复律后开始应用口服抗凝药物并持续终生，无血栓栓塞高危因素者中无需常规应用口服抗凝药物。房颤发生>48 h且伴血液动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。口服抗凝治疗的持续时间（4周或终生）取决于患者是否存在脑卒中的高危因素。
 
建议9：正在接受华法林治疗的房颤患者在行外科手术治疗前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一般需要在术前5 d左右停用华法林。若术中止血充分，应于术后12~24 h恢复华法林治疗。
 
解读：在华法林治疗过程中行外科手术或介入性治疗可增加术中出血风险与止血难度，故需暂时停药，使INR≤1.5。若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1~2 mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者的围术期抗凝尚存争议，一般认为，应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。
 
建议10：具有心原性卒中或短暂性脑缺血发作史的房颤患者应接受口服抗凝药物治疗。不适于口服抗凝药物者可应用阿司匹林与氯吡格雷联合治疗。急性卒中患者需在病情发作1~2周后再开始抗凝药物治疗。
 
解读：目前，关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少。急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现，且心原性卒中后的最初2周内卒中复发风险最高，然而在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐发病1~2周内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。启动抗栓药物治疗的时机需根据患者具体情况确定。若患者出血风险较低（如梗死灶较小且影像学检查无颅内出血表现）可在发病1周后开始抗栓治疗；若出血风险较高（如梗死灶较大且影像学检查显示有出血征象）则需延迟至2周以后开始抗栓治疗。