患者，女，31岁，发热，上腹痛待查

zc507：

肝外胆管结石！

建议CT，也可以胆道镜检查！

肝外胆管结石的症状取决于有无梗阻和感染，平时可无异常，但当梗阻并发感染时就会出现：Charoot三联征：腹痛，寒战发热，黄疸。尤其对于间歇性，波动性黄疸的病人，更应怀疑肝外胆管结石。结石堵塞胆管，导致胆汁淤积，继发感染，引起发热腹痛，胆汁淤积损害肝细胞，导致肝功能下降，黄疸，病情继续进展下去将十分危险，急性更阻性化脓性胆管炎ASOC。问题在于：结石中的胆固醇结石的密度小于胆汁，所以当结石在足够量胆汁中，可以移动，自动解除梗阻，或抗炎胆管水肿消退，帮助梗阻解除，症状也就随胆汁引流通畅而消失。（好比量杯中的皮球一样。）但结石的存在不会自动消失，很容易再次堵塞。结石堵塞---胆管炎症或胆管炎症---结石堵塞，如此循环。症状也就周而复始。

此例病人：

1 症状：三联征

2.直接胆红素增高，碱性磷酸酶增高

3胆囊炎，胆管没有扩张是因为时机不对。

做CT也可能看不到，可以做个核磁水成像。胆道镜检查。

gotosleep：

姓名：李**  性别：男

年龄：26岁  民族：汉族

婚况：未婚  出生地：天津市

职业：司机  入院时间：2008-10-2811:45

发病节气：霜降  记录时间：2008-10-28 11:45

病史陈述者：患者本人及家属  签字：

主诉：目黄，伴间断腹痛1月，加重3天。

现病史：患者1月前无明显诱因出现上腹疼痛、目黄、尿黄，于总医院急诊检查示淀粉酶正常，肝功能异常，血常规白细胞升高，后于传染病医院住院治疗，查病毒全套阴性，肝功能升高，予以保肝降酶、抗感染治疗后好转出院，出院诊断脂肪性肝炎。3天前出现腹部、目黄加重。于我院门诊治疗，为求进一步系统诊治，门诊拟诊“黄疸待查”收入病区。发病以来无发热、呕吐、陶土色大便。现症：腹痛、泛酸、目黄、纳差、乏力、小便黄、大便颜色正常。

既往史：平素血压130-140/80-90mmHg，未予以系统诊治。否认糖尿病史。否认心脏病史。否认其它疾病史。否认传染病史。否认输血史。否认外伤史。否认手术史。预防接种不正规，平素健康情况良好。

过敏史：否认食物及药物过敏史。。

家族史：否认家族中有遗传病史，其父患糖尿病，其母患体健，其兄弟姐妹1人，否认乙肝家族史。。

其他情况：生于天津市，久居天津市。未到过疫区疫水，居住条件良好。否认冶游史。否认吸烟史。少量饮酒5年，已戒3个月

婚育史：未婚

体　格　检　查

西医查体：

T：36.5℃ P：75次/分 R：17次/分 BP：140/90mmHg

神志清晰，精神可，反应灵敏，发育正常，形体肥胖，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤及黏膜轻度黄染。全身浅表淋巴结未及明显肿大。未见肝掌及蛛蛛痣。头颅形态大小正常未见畸形，五官端正。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。巩膜轻度黄染。鼻中隔居中，鼻腔通畅，未见异常分泌物。双侧耳廓形态正常，外耳道通畅，未见异常分泌物。口唇无发绀，咽粘膜稍充血，双侧扁桃腺未见明显肿大，未见分泌物。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未见肿大。双侧胸廓对称，呼吸动度双侧一致。双肺呼吸音清，全肺未闻及湿罗音、干罗音。心音有力，律齐，HR：75次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹饱满，腹软，全腹未及明显压痛及反跳痛及肌紧张，麦氏征（-），莫氏征（-）。肝脏肋下1cm、剑突下3CM、质中等、表面光滑、无触痛，脾脏肋下5cm、质中等、表面光滑、无触痛。移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢水肿（-），四肢活动自如，脊柱四肢未见畸形。生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。

辅助检查：

血常规（2008-10-24天津医科大学总医院）：WBC15.9*10~9/L RBC5.141012/L HGB157g/L PLT213*10~9/L Neut85.8% Lymp6.6%

胃镜（2008-10-25天津医科大学总医院）：慢性胃炎，十二指肠球霜斑样溃疡

诊断：黄疸原因待查

脂肪肝

慢性胃炎

gotosleep：

29/10/2008 at 10:36

尿ｐＨ　　　　　 6.0 (5.4-8.4)

尿比重　　　　　 1.030 (1.003-1.030)

尿潜血　　　　　 2+ 80cell/ul

尿蛋白　　　　　 1+ 0.3g/L

胆红素　　　　　 2+ 33umol/L

尿胆原　　　　　 1+ 33umol/L

酮体　　　　　　 3+ ≥8.0mmol/L

便常规 正常

29/10/2008 at 10:28

白细胞总数　　　　　　　　 10.54 ↑ 10~9/L (4.00-10.00)

红细胞总数　　　　　　　　 4.71 10~12/L (4.00-5.50)

血红蛋白浓度　　　　　　　 145 g/L (120-160)

血小板总数　　　　　　　　 212 10~9/L (100-300)

中性粒细胞百分比　　　　　 64.1 % (50.0-75.0)

淋巴细胞百分比　　　　　　 18.7 ↓ % (20.0-40.0)

单核细胞百分比　　　　　　 16.2 ↑ % (4.0-12.0)

嗜酸性细胞百分比　　　　　 0.8 ↓ % (2.0-5.0)

嗜碱细胞百分比　　　　　　 0.2 % (0.0-1.0)

29/10/2008 at 10:56

凝血酶原时间(PT) 11.4 秒(S) (9.0-14.0)

国际标准化比值(INR) 1.03 (0.80-1.50)

活化部分凝血活酶时间(APTT) 24.5 秒(S) (22.0-32.0)

血浆凝血酶时间（TT) 14.9 秒(S) (14.0-21.0)

纤维蛋白原(Fb) 7.63 ↑g/L (2.00-4.00)

备注 结果已复查

29/10/2008 at 11:06

总蛋白 67.6 g/L (60.0-80.0)

白蛋白 41.2 g/L (32.0-55.0)

球蛋白 26.4 g/L (20.0-30.0)

白蛋白/球蛋白 1.56 (1.50-2.50)

丙氨酸氨基转移酶 174.7 ↑U/L (0.0-44.0)

天冬酸氨基转移酶 85.1 ↑U/L (0.0-38.0)

γ-谷氨酰胺转肽酶 783.6 ↑U/L (0.0-73.0)

碱性磷酸酶 444.1 ↑U/L (53.0-128.0)

总胆红质 127.94 ↑umol/L (3.40-20.50)

直接胆红质 110.75 ↑umol/L (0.00-6.84)

间接胆红素 17.19 ↑umol/L (4.00-17.10)

29/10/2008 at 11:07

胆碱脂酶 6901 U/L (5100-11700)

29/10/2008 at 11:06

电解质正常

29/10/2008 at 11:06

总胆固醇 6.56 ↑ mmol/L (3.38-6.50)

甘油三酯 2.09 ↑ mmol/L (0.56-1.47)

极低密度脂蛋白胆固醇 0.95 ↑ mmol/L (0.00-0.80)

31/10/2008 at 14:18

血沉　　　　　　　　 92.0 ↑ mm/h (0.0-15.0)

类风湿因子ＩｇＭ　　 20.0 IU/ml (0.0-20.0)

抗链球菌溶血素“Ｏ” 87.1 IU/ml (0.0-116.0)

Ｃ反应蛋白　　　　　 6.22 ↑ mg/dl (0.00-0.80)

31/10/2008 at 14:10

甲胎蛋白 0.9 ng/ml (0.0-7.0)

癌胚抗原 1.3 ng/ml (0.0-4.7)

铁蛋白　 936.10 ↑ ng/ml (30.00-400.00)

31/10/2008 at 14:10

糖类抗原19-9 0.6 U/ml (0.0-39.0)

糖类抗原125 13.7 U/ml (0.0-35.0)

29/10/2008 at 10:44

LBY全血粘度（低切）　　 9.52 mPas (6.80-9.58)

LBY全血粘度（中切）　　 5.46 mPas (4.51-5.57)

LBY全血粘度（高切）　　 4.51 mPas (3.73-4.60)

LBY毛细管血浆粘度 1.35 mPas (1.05-1.45)

LBY全血还原粘度（低切） 17.38 (14.00-22.53)

LBY全血还原粘度（中切） 8.74 (8.01-12.67)

LBY全血还原粘度（高切） 6.73 (5.51-8.96)

LBY血沉方程K值　　　　 133.30 ↑ (0.00-93.00)

LBY红细胞聚集指数　　　 2.11 (1.95-2.99)

LBY红细胞刚性指数　　　 4.98 (3.71-5.61)

LBY红细胞变形指数　　　 0.81 ↑ (0.66-0.78)

LBY红细胞电泳指数　　　 4.49 ↓ (4.59-6.17)

红细胞压积（％）　　 47.00 % (43.00-48.00)

血沉　　　　　　　　　 30.00 ↑ mm/h (0.00-15.00)

29/10/2008 at 10:16

血小板聚集率(ADP) 47.75 (38.90-65.20)

gotosleep：

入院后经抗感染（左氧氟沙星）、退黄（思美泰）、保肝（注射用还原型谷胱甘肽）、改善微循环（注射用磷酸川芎嗪粉针剂）治疗后，各项指标明显好转，初步考虑诊断为PSC。

因为已有三例相似病例，计划行肝穿刺术后请全市会诊，家属拒绝并出院。

这个病例和第一个有相似之处，是不是也考虑肝外胆管结石

08/11/2008 at 11:28

尿ｐＨ　　　　　 6.5 (5.4-8.4)

尿比重　　　　　 1.025 (1.003-1.030)

尿潜血　　　　　 阴性(-) 0cell/ul

尿蛋白　　　　　 阴性(-) 0g/L

胆红素　　　　　 阴性(-) 0umol/L

酮体　　　　　　 阴性(-) 0mmol/L

尿白细胞　　　　 阴性(-) 0cell/ul

08/11/2008 at 10:42

D-二聚体 139.36 ng/mlFEU (0.00-500.00)

08/11/2008 at 09:38

白细胞总数　　　　　　　　 5.78 10~9/L (4.00-10.00)

红细胞总数　　　　　　　　 4.77 10~12/L (4.00-5.50)

血红蛋白浓度　　　　　　　 146 g/L (120-160)

血小板总数　　　　　　　　 332 ↑ 10~9/L (100-300)

中性粒细胞百分比　　　　　 51.2 % (50.0-75.0)

淋巴细胞百分比　　　　　　 38.2 % (20.0-40.0)

单核细胞百分比　　　　　　 9.3 % (4.0-12.0)

嗜酸性细胞百分比　　　　　 1.0 ↓ % (2.0-5.0)

嗜碱细胞百分比　　　　　　 0.3 % (0.0-1.0)

08/11/2008 at 10:26

纤维蛋白原(Fb) 3.16 g/L (2.00-4.00)

11/11/2008 at 13:55

总蛋白 71.8 g/L (60.0-80.0)

白蛋白 46.2 g/L (32.0-55.0)

球蛋白 25.6 g/L (20.0-30.0)

白蛋白/球蛋白 1.80 (1.50-2.50)

丙氨酸氨基转移酶 49.2 ↑U/L (0.0-44.0)

天冬酸氨基转移酶 25.6 U/L (0.0-38.0)

γ-谷氨酰胺转肽酶 161.8 ↑U/L (0.0-73.0)

碱性磷酸酶 202.1 ↑U/L (53.0-128.0)

总胆红质 29.01 ↑umol/L (3.40-20.50)

直接胆红质 19.46 ↑umol/L (0.00-6.84)

间接胆红素 9.55 umol/L (4.00-17.10)

11/11/2008 at 13:54

总胆固醇 4.14 mmol/L (3.38-6.50)

甘油三酯 1.22 mmol/L (0.56-1.47)

极低密度脂蛋白胆固醇 0.55 mmol/L (0.00-0.80)

05/11/2008 at 14:41

抗核抗体　　　　　　 阴性

抗双链ＤＮＡ抗体　　 阴性

抗Ｓｍ抗体　　　　　 阴性(-)

抗Ｕ１ＲＰＮ抗体　　 阴性(-)

抗ＳＳＡ抗体　　　　 阴性(-)

抗ＳＳＢ抗体　　　　 阴性(-)

抗Ｓｃｌ－７０抗体　 阴性(-)

抗Ｊｏ－１抗体　　　 阴性(-)

10/11/2008 at 14:07

血沉　　　　　　　　 17.0 ↑ mm/h (0.0-15.0)

类风湿因子ＩｇＭ　　 20.0 IU/ml (0.0-20.0)

抗链球菌溶血素“Ｏ” 91.7 IU/ml (0.0-116.0)

Ｃ反应蛋白　　　　　 0.24 mg/dl (0.00-0.80)

10/11/2008 at 11:26

甲胎蛋白 0.9 ng/ml (0.0-7.0)

癌胚抗原 1.6 ng/ml (0.0-4.7)

铁蛋白　 693.70 ↑ ng/ml (30.00-400.00)

29/10/2008 at 10:16

血小板聚集率(ADP) 47.75 (38.90-65.20)

06/11/2008 at 14:35

pANCA 阴性(-)

cANCA 阴性(-)

抗髓过氧化物酶抗体 阴性

抗蛋白酶3抗体 阴性

06/11/2008 at 14:35

SMA 阴性(-)

LKM 阴性(-)

LSP 阴性（-）

LMA 阴性（-）

AMA 阴性(-)