患者,女,31岁,发热,上腹痛待查

2012-02-26 13:02 来源:丁香园 作者:gotosleep
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zc507:

肝外胆管结石!

建议CT,也可以胆道镜检查!

肝外胆管结石的症状取决于有无梗阻和感染,平时可无异常,但当梗阻并发感染时就会出现:Charoot三联征:腹痛,寒战发热,黄疸。尤其对于间歇性,波动性黄疸的病人,更应怀疑肝外胆管结石。结石堵塞胆管,导致胆汁淤积,继发感染,引起发热腹痛,胆汁淤积损害肝细胞,导致肝功能下降,黄疸,病情继续进展下去将十分危险,急性更阻性化脓性胆管炎ASOC。问题在于:结石中的胆固醇结石的密度小于胆汁,所以当结石在足够量胆汁中,可以移动,自动解除梗阻,或抗炎胆管水肿消退,帮助梗阻解除,症状也就随胆汁引流通畅而消失。(好比量杯中的皮球一样。)但结石的存在不会自动消失,很容易再次堵塞。结石堵塞---胆管炎症或胆管炎症---结石堵塞,如此循环。症状也就周而复始。

此例病人:

1 症状:三联征

2.直接胆红素增高,碱性磷酸酶增高

3胆囊炎,胆管没有扩张是因为时机不对。

做CT也可能看不到,可以做个核磁水成像。胆道镜检查。

gotosleep:

姓名:李**  性别:男

年龄:26岁  民族:汉族

婚况:未婚  出生地:天津市

职业:司机  入院时间:2008-10-2811:45

发病节气:霜降  记录时间:2008-10-28 11:45

病史陈述者:患者本人及家属  签字:

主诉:目黄,伴间断腹痛1月,加重3天。

现病史:患者1月前无明显诱因出现上腹疼痛、目黄、尿黄,于总医院急诊检查示淀粉酶正常,肝功能异常,血常规白细胞升高,后于传染病医院住院治疗,查病毒全套阴性,肝功能升高,予以保肝降酶、抗感染治疗后好转出院,出院诊断脂肪性肝炎。3天前出现腹部、目黄加重。于我院门诊治疗,为求进一步系统诊治,门诊拟诊“黄疸待查”收入病区。发病以来无发热、呕吐、陶土色大便。现症:腹痛、泛酸、目黄、纳差、乏力、小便黄、大便颜色正常。

既往史:平素血压130-140/80-90mmHg,未予以系统诊治。否认糖尿病史。否认心脏病史。否认其它疾病史。否认传染病史。否认输血史。否认外伤史。否认手术史。预防接种不正规,平素健康情况良好。

过敏史:否认食物及药物过敏史。。

家族史:否认家族中有遗传病史,其父患糖尿病,其母患体健,其兄弟姐妹1人,否认乙肝家族史。。

其他情况:生于天津市,久居天津市。未到过疫区疫水,居住条件良好。否认冶游史。否认吸烟史。少量饮酒5年,已戒3个月

婚育史:未婚

体 格 检 查

西医查体:

T:36.5℃ P:75次/分 R:17次/分 BP:140/90mmHg

神志清晰,精神可,反应灵敏,发育正常,形体肥胖,营养中等,自主体位,查体合作,全身皮肤及黏膜轻度黄染。全身浅表淋巴结未及明显肿大。未见肝掌及蛛蛛痣。头颅形态大小正常未见畸形,五官端正。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。巩膜轻度黄染。鼻中隔居中,鼻腔通畅,未见异常分泌物。双侧耳廓形态正常,外耳道通畅,未见异常分泌物。口唇无发绀,咽粘膜稍充血,双侧扁桃腺未见明显肿大,未见分泌物。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺未见肿大。双侧胸廓对称,呼吸动度双侧一致。双肺呼吸音清,全肺未闻及湿罗音、干罗音。心音有力,律齐,HR:75次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹饱满,腹软,全腹未及明显压痛及反跳痛及肌紧张,麦氏征(-),莫氏征(-)。肝脏肋下1cm、剑突下3CM、质中等、表面光滑、无触痛,脾脏肋下5cm、质中等、表面光滑、无触痛。移动性浊音(-),肠鸣音正常。双下肢水肿(-),四肢活动自如,脊柱四肢未见畸形。生理反射存在,病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。

辅助检查:

血常规(2008-10-24天津医科大学总医院):WBC15.9*10~9/L RBC5.141012/L HGB157g/L PLT213*10~9/L Neut85.8% Lymp6.6%

胃镜(2008-10-25天津医科大学总医院):慢性胃炎,十二指肠球霜斑样溃疡

诊断:黄疸原因待查

脂肪肝

慢性胃炎

gotosleep:

29/10/2008 at 10:36

尿pH      6.0 (5.4-8.4)

尿比重      1.030 (1.003-1.030)

尿潜血      2+ 80cell/ul

尿蛋白      1+ 0.3g/L

胆红素      2+ 33umol/L

尿胆原      1+ 33umol/L

酮体       3+ ≥8.0mmol/L

便常规 正常

29/10/2008 at 10:28

白细胞总数         10.54 ↑ 10~9/L (4.00-10.00)

红细胞总数         4.71 10~12/L (4.00-5.50)

血红蛋白浓度        145 g/L (120-160)

血小板总数         212 10~9/L (100-300)

中性粒细胞百分比      64.1 % (50.0-75.0)

淋巴细胞百分比       18.7 ↓ % (20.0-40.0)

单核细胞百分比       16.2 ↑ % (4.0-12.0)

嗜酸性细胞百分比      0.8 ↓ % (2.0-5.0)

嗜碱细胞百分比       0.2 % (0.0-1.0)

29/10/2008 at 10:56

凝血酶原时间(PT) 11.4 秒(S) (9.0-14.0)

国际标准化比值(INR) 1.03 (0.80-1.50)

活化部分凝血活酶时间(APTT) 24.5 秒(S) (22.0-32.0)

血浆凝血酶时间(TT) 14.9 秒(S) (14.0-21.0)

纤维蛋白原(Fb) 7.63 ↑g/L (2.00-4.00)

备注 结果已复查

29/10/2008 at 11:06

总蛋白 67.6 g/L (60.0-80.0)

白蛋白 41.2 g/L (32.0-55.0)

球蛋白 26.4 g/L (20.0-30.0)

白蛋白/球蛋白 1.56 (1.50-2.50)

丙氨酸氨基转移酶 174.7 ↑U/L (0.0-44.0)

天冬酸氨基转移酶 85.1 ↑U/L (0.0-38.0)

γ-谷氨酰胺转肽酶 783.6 ↑U/L (0.0-73.0)

碱性磷酸酶 444.1 ↑U/L (53.0-128.0)

总胆红质 127.94 ↑umol/L (3.40-20.50)

直接胆红质 110.75 ↑umol/L (0.00-6.84)

间接胆红素 17.19 ↑umol/L (4.00-17.10)

29/10/2008 at 11:07

胆碱脂酶 6901 U/L (5100-11700)

29/10/2008 at 11:06

电解质正常

29/10/2008 at 11:06

总胆固醇 6.56 ↑ mmol/L (3.38-6.50)

甘油三酯 2.09 ↑ mmol/L (0.56-1.47)

极低密度脂蛋白胆固醇 0.95 ↑ mmol/L (0.00-0.80)

31/10/2008 at 14:18

血沉         92.0 ↑ mm/h (0.0-15.0)

类风湿因子IgM   20.0 IU/ml (0.0-20.0)

抗链球菌溶血素“O” 87.1 IU/ml (0.0-116.0)

C反应蛋白      6.22 ↑ mg/dl (0.00-0.80)

31/10/2008 at 14:10

甲胎蛋白 0.9 ng/ml (0.0-7.0)

癌胚抗原 1.3 ng/ml (0.0-4.7)

铁蛋白  936.10 ↑ ng/ml (30.00-400.00)

31/10/2008 at 14:10

糖类抗原19-9 0.6 U/ml (0.0-39.0)

糖类抗原125 13.7 U/ml (0.0-35.0)

29/10/2008 at 10:44

LBY全血粘度(低切)   9.52 mPas (6.80-9.58)

LBY全血粘度(中切)   5.46 mPas (4.51-5.57)

LBY全血粘度(高切)   4.51 mPas (3.73-4.60)

LBY毛细管血浆粘度 1.35 mPas (1.05-1.45)

LBY全血还原粘度(低切) 17.38 (14.00-22.53)

LBY全血还原粘度(中切) 8.74 (8.01-12.67)

LBY全血还原粘度(高切) 6.73 (5.51-8.96)

LBY血沉方程K值     133.30 ↑ (0.00-93.00)

LBY红细胞聚集指数    2.11 (1.95-2.99)

LBY红细胞刚性指数    4.98 (3.71-5.61)

LBY红细胞变形指数    0.81 ↑ (0.66-0.78)

LBY红细胞电泳指数    4.49 ↓ (4.59-6.17)

红细胞压积(%)   47.00 % (43.00-48.00)

血沉          30.00 ↑ mm/h (0.00-15.00)

29/10/2008 at 10:16

血小板聚集率(ADP) 47.75 (38.90-65.20)

gotosleep:

入院后经抗感染(左氧氟沙星)、退黄(思美泰)、保肝(注射用还原型谷胱甘肽)、改善微循环(注射用磷酸川芎嗪粉针剂)治疗后,各项指标明显好转,初步考虑诊断为PSC。

因为已有三例相似病例,计划行肝穿刺术后请全市会诊,家属拒绝并出院。

这个病例和第一个有相似之处,是不是也考虑肝外胆管结石

08/11/2008 at 11:28

尿pH      6.5 (5.4-8.4)

尿比重      1.025 (1.003-1.030)

尿潜血      阴性(-) 0cell/ul

尿蛋白      阴性(-) 0g/L

胆红素      阴性(-) 0umol/L

酮体       阴性(-) 0mmol/L

尿白细胞     阴性(-) 0cell/ul

08/11/2008 at 10:42

D-二聚体 139.36 ng/mlFEU (0.00-500.00)

08/11/2008 at 09:38

白细胞总数         5.78 10~9/L (4.00-10.00)

红细胞总数         4.77 10~12/L (4.00-5.50)

血红蛋白浓度        146 g/L (120-160)

血小板总数         332 ↑ 10~9/L (100-300)

中性粒细胞百分比      51.2 % (50.0-75.0)

淋巴细胞百分比       38.2 % (20.0-40.0)

单核细胞百分比       9.3 % (4.0-12.0)

嗜酸性细胞百分比      1.0 ↓ % (2.0-5.0)

嗜碱细胞百分比       0.3 % (0.0-1.0)

08/11/2008 at 10:26

纤维蛋白原(Fb) 3.16 g/L (2.00-4.00)

11/11/2008 at 13:55

总蛋白 71.8 g/L (60.0-80.0)

白蛋白 46.2 g/L (32.0-55.0)

球蛋白 25.6 g/L (20.0-30.0)

白蛋白/球蛋白 1.80 (1.50-2.50)

丙氨酸氨基转移酶 49.2 ↑U/L (0.0-44.0)

天冬酸氨基转移酶 25.6 U/L (0.0-38.0)

γ-谷氨酰胺转肽酶 161.8 ↑U/L (0.0-73.0)

碱性磷酸酶 202.1 ↑U/L (53.0-128.0)

总胆红质 29.01 ↑umol/L (3.40-20.50)

直接胆红质 19.46 ↑umol/L (0.00-6.84)

间接胆红素 9.55 umol/L (4.00-17.10)

11/11/2008 at 13:54

总胆固醇 4.14 mmol/L (3.38-6.50)

甘油三酯 1.22 mmol/L (0.56-1.47)

极低密度脂蛋白胆固醇 0.55 mmol/L (0.00-0.80)

05/11/2008 at 14:41

抗核抗体       阴性

抗双链DNA抗体   阴性

抗Sm抗体      阴性(-)

抗U1RPN抗体   阴性(-)

抗SSA抗体     阴性(-)

抗SSB抗体     阴性(-)

抗Scl-70抗体  阴性(-)

抗Jo-1抗体    阴性(-)

10/11/2008 at 14:07

血沉         17.0 ↑ mm/h (0.0-15.0)

类风湿因子IgM   20.0 IU/ml (0.0-20.0)

抗链球菌溶血素“O” 91.7 IU/ml (0.0-116.0)

C反应蛋白      0.24 mg/dl (0.00-0.80)

10/11/2008 at 11:26

甲胎蛋白 0.9 ng/ml (0.0-7.0)

癌胚抗原 1.6 ng/ml (0.0-4.7)

铁蛋白  693.70 ↑ ng/ml (30.00-400.00)

29/10/2008 at 10:16

血小板聚集率(ADP) 47.75 (38.90-65.20)

06/11/2008 at 14:35

pANCA 阴性(-)

cANCA 阴性(-)

抗髓过氧化物酶抗体 阴性

抗蛋白酶3抗体 阴性

06/11/2008 at 14:35

SMA 阴性(-)

LKM 阴性(-)

LSP 阴性(-)

LMA 阴性(-)

AMA 阴性(-)

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