【病例】一、男性70岁 因“心悸1小时”入院。患者1小时前坐位休息时无明显诱因感心悸，有“心脏空虚感”，开始未在意，数分钟后感黑朦、极度乏力、无力言语，症状发作后迅速由家人扶至床边“透气”休息，后上述症状迅速明显缓解，遗留心悸感，发作时无头痛、意识丧失、四肢抽搐、四肢麻木，无胸痛、胸闷，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，后迅速由家人送至我院急诊科就诊，急诊心电图提示：频发房早，血钾3.5mmol/L，现为进一步治疗收入我科。病程中，患者精神紧张，二便未解，近期体重无变化。既往史：否认“高血压、糖尿病”等病史，有活动后阵发性胸闷，每次发作数分钟，休息后可缓解。家族史：家族中无类似亲属，亲属中未发生过晕厥、猝死。查体：无阳性体征。
二、心电图变化
1、 发病1小时急诊心电图
2、发病1小时肢体导联
3、 发病1小时胸导联
4、发病1.5小时胸导联
5、发病1.5小时V1-V3导联上1肋间
6、发病1.5小时V1-V3导联上2肋间
三、其余检查：胸片、心脏彩超、心肌酶、心悸钙蛋白I未见异常。
四、初步诊断： 先兆晕厥原因待查：Brugada综合征？冠心病可能。
五、讨论：1、 是否考虑Brugada综合征？理由？2、 治疗Brugada综合征是否存在有效口服药物？3、 将V1-V3导联放置在上1-2肋间所记录心电图对诊断Brugada综合征是否具有何种意义？4、 若诊断Brugada综合征，考虑到患者存在冠心病可能。治疗上ICD植入及冠脉造影谁先谁后，原因何在？
Shanyangchen：有资料报告Brugada综合征患者仅有20-30%出现Brugada波。凭这样的心电图就诊断Brugada综合征好像不是很好。而符合Brugada波者多数不符合Brugada综合征。目前杂志上真正研究两者关系的详细报告没有见到，都是你找我的结论，我找你的结论，Brugada波越说越严重。如何诊断真的无法说清楚。
Xzdjh：1、患者目前不考虑Brugada综合征。患者有心悸、黑朦、乏力症状，不能排除心动过缓或者过速所致的血流动力学变化。发作症状及既往史需排除冠心病。仅其中一张图在V2导联可以看到ST段太高，J点太高。
Brugada综合征诊断标准
2、除奎尼丁外尚无有效药物。
3、上一肋ECG可以提高Brugada心电图样改变的检出率，有助诊断。
4、治疗上ICD植入及冠脉造影谁先谁后？应该是若是冠心病需要支架治疗和ICD谁先谁后吧。确实是一个问题，但是这两种病一起发生的机会比较少见，患者年龄也比较大，流行病学也不支持Brugada综合征。若是因为冠心病出现VT/VF，需要植入ICD，这个……超出目前回答能力。
zhxs2008：
一、患者无此病家族史，症状仅为先兆晕厥，心电图虽有J点上抬，但非典型I型改变，暂未记录到恶性心律失常心电图，故目前诊断此病依据不足。需多次记录心电图，行动态心电图、冠脉造影等相关检查进一步明确病情。但本人在此提出几个疑问：1、先兆晕厥是否可作为心律失常相关症状对待列入诊断标准；2、诊断标准强调I型心电图表现，但本病可以有II型及III型表现，后两者是否具有诊断意义，若不具有，提出此种改变意义何在？
二、奎尼丁应长期应用吗，应用时机、用法？
三、上1-2肋ECG可以提高Brugada心电图样改变的检出率，有助诊断不错，但是否与标准导联位置具有同等诊断意义？
Xzdjh：
一、个人理解若是存在I型图，“先兆晕厥”可以作为诊断的依据；II、III型图作为心电图分型之一，对疾病诊断有提示作用，提示向相关诊断考虑。若为Brugada患者不同时间心电图检查可以看到I、II、III种图形存在，当然也可以正常图形。举个例子：看到II、III型图，会考虑进一步完善检查，1、加强心电图检查次数，2、药物激发试验，3、电生理检查。
二、奎尼丁大陆没有，没有见过说明书，详见药典；药物仅作为补充治疗，减少恶性室性心律失常发生，唯一治疗措施是ICD。
三、上一、二肋的图也有同等诊断价值。
zjk9349：个人认为，这个可以考虑Brugada综合征。1、上一肋间的心电图像III型的Brugada波；虽然有时候没有室颤的情况发生，有文献报道：这种存在波形变化的Brugada波，心电生理更不稳定，更容易发生室颤的情况。2、作为辅助诊断，应该叫他兄弟姐妹，还有儿子、孙子都做心电图看看，Brugada是显性遗传，他子女兄弟姐妹的发生率是50%，如有是Brugada，可能能找到一个类似的波形。3、至于先支架还是ICD，个人认为，如果Brugada确诊后，应该先ICD再考虑植入支架；因为植入支架后要长期服用抗血小板药，如果先植入支架，再植入ICD就要面临更大伤口难愈合的风险的。4、至于先造影还是先ICD，当然是先造影了。要排除冠脉病变引起的晕厥。
Wildeager：
一、不考虑Brugada综合征。原因：1、病史不支持，家族史、年龄不很支持。2、起病过程患者还有较长时间，过后还有体会心悸感觉，提示发病有缓解有渐变过程，不太符合。3、血钾刚刚3.5mmol/L，不一定是巧合。
二、 治疗Brugada综合征是否存在有效口服药物？答：目前尚无证据表明常规抗心律失常药物口服有效。
三、答：单纯的心电图不好说明，本身这类患者有的心电图就是正常的，所以心电图的价值也就是提示或协助诊断。当然激发试验也是有风险的，其价值也存在争议，所以慎重尝试。
四、答：这个疾病和冠心病的关系还是比较远的啊，至少目前还是归在基因病的范畴里的，而冠心病属于心肌血管粥样硬化引起的心肌缺血，是否并发，不好说，缺少资料统计分析。如果的确并发，我个人主张先造影，这个发生时候除颤就完了，本身造影也存在诱发室速、室颤的风险。关于这个老年患者，图片不清楚也算了，资料简单也罢，我建议进一步详细追问病史，包括服用任何药物没有（饮食、保健品之类也要问清楚）。仔细重复体检下，特别在于听诊心脏瓣膜杂音；关注血钾和血镁的动态变化，并关注血钾变化和醛固酮有没有关系，还要警惕血糖异常的情况；完善心脏彩色超声检查，行心电监护。遇见这种怀疑的情况，建议先开通静脉通路。但是Ito类抑制药物还在研究中，幸存着不要建议做消融，增加风险却改变不了结局。有条件就ICD吧！以上仅是个人观点，比较片面，有些简述了，包括一些疾病如：特发室速、肺部疾病的鉴别诊断等，请楼主自己逐步排除吧。
Chriswangleilei：我见过一粒Brugada综合征的病人，心电图J点明显抬高，马安形改变，这个患者的心电图不像，Brugada综合征多在夜间发作。不诊断，我记得当时那个病人急诊入院，我当时没往这方面想，首先考虑癫痫，低血糖等病，可一做心电图，让我们很多人都认为是急性心梗，立马溶栓，抽血查肌钙，可心电图不一会就正常了，觉得不对劲，停尿激酶，等肌钙结果，没问题。后来全院讨论，讨论期间又发作一次。不知怎么处理，严密观察病人，正好那天下午听专家讲J波综合征，才恍然大悟， 给患者家属讲了急救知识，学会心肺复苏，病情稳定出院。就在回到家的第二天夜间发作死亡。那次听教授说李小龙也可能死于该病。
