患者，女，反复呕吐，腹泻伴发热半天

zwnzwn：

黄疸的问题要不要考虑溶血尿毒综合症可能？

liyge：

病史特点：

1.年轻女性，16岁。既往体健（假设）。

2.以“呕吐、腹泻发热半天”为主诉。

3.发病前有可疑饮食不洁史

4.呕吐、腹泻较重，伴腹痛，但不明发病之前后关系。

5.PE:精神委，T38。2，P98次/分，BP96/56mmhg，巩模轻度黄染，心肺无异常，腹软，上腹部轻压痛，定位不明显，肝脾无肿大，肝界无缩小，移动性浊音（-）

入院诊断：

1.腹泻待查：

（1）.食物中毒？

（2）.急性胰腺炎？

2.黄疸原因待查

甲肝？

急性胆囊炎？

完善入院检查：

包括：三大常规、大便oB、培养；、肝功能、肾功能、电解质、血气分析；血尿淀粉酶；病毒肝炎标志物

治疗：

1.禁食

2.补液，维持电解质平衡

3.抗感染治疗：以头孢三嗪为首选

4.其它对症治疗。

一点思路：

病人发病过程中，黄疸的出现，是核心问题，是区别于一般意义上的急性胃肠炎、食物中毒的关键点。应该警惕：如前面一位站友所言，有可能标志着多脏器损害。

病人血压偏低，应该了解其平时血压水平，不排除其基础血压较低的可能。

har1224：

1、检查项目：（1）三大常规（大便oB，大便找霍乱弧菌，大便培养，血常规嗜酸细胞计数及异淋计数）（2）血肝功能、肾功能、电解质 （3）呕吐物检查、血培养、血气分析（4）B超（肝胆胰脾）（5）肝炎标志物

2、入院诊断：（1）感染性腹泻？（2）伤寒？（3）病毒性肝炎？

3、治疗：（1）静脉补液，纠正低血容量，防治水电解质失衡，不主张禁食

可用林格氏液，5％糖盐水，5％糖水等，见尿补钾，浓度不超过0.3％，并且维持酸碱平衡，先盐后糖，先快后慢。（2）抗感染治疗：选用三代头孢或喹诺酮类。（3）对症支持治疗。（4）观察病情变化。

老谭：

看完大家的贴,让我感慨,DXY高手如云啊,很多战友已经预测到下一步的病情变化.

患者病程的前三天在当地医院治疗。下面是病程第2,3天的变化.

第2天，患者呕吐腹泻已明显好转，第一天呕吐腹泻达百余次之多（每次量不多），呕吐为主，第三天已无呕吐腹泻。但上腹部隐痛一直存在。尿量第一天约500ml，第二，三天无尿。体温在37-38℃间。患者精神萎，神志淡谟，血压在大量补液基础上维持在70-90/40-60间。

第二天相应检查：血RT：WBC4500，N0。58。

血生化：TBIL132mmol/l，DBIL76。3mmol/l，ALT1500U/L，AST780U/L，CHOL无异常，GLUC7。1mmol/l，UREA9。4mmol/l，CR334mmol/l，K3。0mmol/l，CO2CP28。4，

血尿淀粉酶正常；ECG：无明显异常。另予血、便培养，便RT：无脓，血细胞。呕吐物和大便涂片未发现有弧菌。

第三天相应检查：血RT：WBC5500，N0。68。

血生化：TBIL332mmol/l，DBIL157。3mmol/l，ALT4200U/L，AST2200U/L，CHOL1。45，GLUC6。7mmol/l，UREA21。4mmol/l，CR889mmol/l，K4。8mmol/l，CO2CP31；

PT：32秒

心肌酶谱，提示心肌损伤（具体数据想不起来了），但ECG缺血不明显。

第三天下午，SaO2开始下降，80左右，两肺出现湿性罗音。

B-US（床边）：肝，密集增粗，经线无缩小和增大。胆囊壁稍增厚，脾胰无异常发现，无腹腔积液。

治疗情况：第1，2天考虑感染性胃肠炎，食物中毒。予补液抗炎治疗，第1天补液约3500，白蛋白10g，氧氟沙星200ml。另予甘利欣治疗

第3天，诊断考虑“重症肝炎”加用促肝细胞生长素治疗。加用激素DXM10mg。

第三天晚，考虑“重症肝炎”转我院我科治疗。

问题：

1．诊断及鉴别诊断？是“重症肝炎”吗？

2．治疗？

3.预后判断?

blueman1320：

该患者在短期内出现黄疸迅速加深、有出血倾向（PT：32秒）、急性肾功能不全（尿量第一天约500ml，第二，三天无尿，UREA21。4mmol/l，CR889mmol/l）和可疑的肝性脑病（精神萎，神志淡谟，当然休克前期也可以有这种表现），结合B超（B-US（床边）：肝，密集增粗）以及起病前可疑感染史，目前首先考虑急性重型肝炎（也叫暴发型肝炎）。

而初始的呕吐腹泻发热也都可以用急性肝炎黄疸前期的症状来解释。

看来肝炎免疫全套还是很有必要马上检查，甲－戊肝，以及EB病毒和巨细胞病毒等。

目前已基本排除了肝外梗阻性黄疸以及溶血性黄疸。

治疗以支持对症治疗为主，可使用白蛋白或血浆、VITK1、糖皮质激素、预防感染和防治脑水肿、促肝细胞再生等治疗。其中以绝对卧床休息最重要!有人亦强调急性重型肝炎采用“白开水”治疗也是这个原因。

由于患者年纪尚轻，如果治疗及时，且并发症控制效果好的话，预后应该相对较好。也可以绘制黄疸曲线来判断患者预后。

飞越2004：

版主提供的有关资料可以说既在本人想象中,也有很多的出人意料。

1)关于病毒学标志物版主没有提供,应尽快完成,这对于下一步的诊断和预后判断有很大意义(对治疗暂时影响不大)。

2)关于诊断.在从事肝病工作这么多年来看,感染作为始动因素,最后导致肝病复发或迅速加重可以说太常见了。事实上即使没有基础肝病,可以说我们也见到了很多类似情况.就本病来说,不仅出现了急性肝坏死,而且出现了休克,肾损害,心肌损害,肺部病变,从这个意义来讲诊断上来个重症肝炎,本人坚决反对,因为该诊断不能准确反应整个疾病的病生过程和病理的改变,个人强烈倾向于MODS,其发病基础为全身炎症反应综合征(SIRS)。在本例中给我们更多思考的是始动因素和可能的病生过程和病理改变,只有弄清了整个过程才能合理解释整个临床过程。还需要说明的是,的确在本病中很难说哪个脏器的损害在先,若一味强调肝损害在先实在太勉强了,而且似乎也超过临床所见的急重或亚急重肝炎的进展过程。

3)关于治疗,涉及面太多,所以不在这说太多了.目前的所有治疗应是维持生命体征的稳定。

一点个人看法,见笑了.等待后期相关资料。

飞越2004：

不好意思，补充一点，肝损害是原发损害吗?是引起其它脏器损害的原因吗?一定要权衡清楚。两次仅隔一天的肝功能结果看,肝功能损害加重迅速,一定是原发损害吗?别忘了休克肝啊.我在内科会诊就经常遇见休克肝。

说明一下,本人曾经遇见分娩后严重肝损害的情况.所以在临床上应该是较多机会遇见类似情况.这么长时间来本人也在想尽可能弄清始动因子和整个病生过程,这对于我们预防和治疗有着极为重要的意义。对于此类患者,可以说清除始动因子和终止类似瀑布效应是治疗的一个关键步骤。

liyge：

从总体上来说，肠道感染是MODS最为重要的始动因素。目前，病人表现的是多脏器损害，包括肝、肺、心脏、肾脏，胰腺似乎尚未受累。单以肝脏损害严重程度来看，已经够的上重型肝炎标准，但是如何解释其它脏器受累情况，是一个问题。另外，病人既往疾病史、目前病毒标志物结果，需要全面了解。

Jianlin_Zhu：

病例特点：肝、肺、心脏、肾脏多脏器损害，MODS诊断明确，MODS肝损常见原因：休克、毒素，但本例患者肝功能特点不符合休克肝特点，肝功能损害还是考虑原发性损害可能性大（病原导致）。

1、病因不明，诊断重症肝炎好像不恰当，诊断肝功能衰竭更好些。

2、疾病用一元化解释，很像钩端螺旋体（黄疸出血热型），建议查：钩体MAT,出血热抗体。

3、行CRRT治疗（持续血液滤过）。

4、16岁女性，最好问一下月经史，排除妊娠脂肪肝。

xuhaomouse20041：

结合精神萎，神志淡谟，B超等考虑急性重型肝炎。

支持对症治疗为主，可使用白蛋白或血浆、预防感染和防治脑水肿、促肝细胞再生等治疗,避免氨基甙类药物,防止肾功能进一步损害。

有MODS可能。

sunnyroboson：

一、感染性休克 支持点：1）感染中毒症状 发热。2）神志改变。3）低血压。4）尿量偏少。不支持点：1）CO2CP 正常。2）黄疸迅速加深

二、肾功损害

1、肾前性 支持点：1）第1天剧烈吐泻，可能存在容量不足。2）低血压。不支持点：1）第1天尿量500mL,表明没有严重血容量不足。2）第2、3天UREA和CR同步上升，不是以UREA升高为主。3）不能解释黄疸。

2、肾后性 不支持。

3、肾性 可能性大。

三、黄疸

1、梗阻性黄疸 肝外梗阻没依据，瘀胆性肝炎病程太短，且无法解释严重感染中毒症状。

2、肝细胞性黄疸

1）药物、酒精、自身免疫性疾病等引起的无依据。

2）病毒性肝炎 如果考虑病毒性肝炎，则是急性病毒性肝炎。但有许多不好解释。A.急重肝应该有肝性脑病。B、肾功衰进展太快。

3）感染中毒性疾病

钩体病：支持点是黄疸、肾功能损害、发热，不支持是季节不对、无流行病资料、无腓肠肌疼痛、浅表淋巴结肿大等

流行性出血热：支持点有发热、低血压、少尿、肾功能损害，可有黄疸，部分可能很重；但病史中未提供是否有变异淋巴细胞、血小板、尿常规。同时起病方式不支持，无出血倾向。

伤寒及副伤寒：不支持。

EBV和巨细胞病毒感染：可能小。

败血症：支持点是严重感染中毒症状，有肠道感染证据，但黄疸太深，无明确感染性休克，进展过快，可能性相对较小。

3、溶血性黄疸 不能除外。支持点是起病急、病程短，伴有肾功能损害，有肠道感染的可能诱因。可惜病史未提供血红蛋白及是否贫血、血小板，网织红细胞，未见尿二胆结果。结合感染性腹泻，腹痛、血象不高、大便无明显炎性改变、黄疸、肾功损害、呼吸衰竭，O157：H7大肠杆菌感染需考虑。

治疗

1、监测中心静脉压，了解有效血容量情况。

2、无肾前行依据时，按急性肾功能竭处理 限制入量，量出为入，维持电解质及酸碱平衡。有血透指征时透析。

2、三代头孢抗感染，年龄<18岁，不建议用喹诺酮类。

3、有溶血证据是抗溶血治疗，包括激素、抗凝等。

预后

处理好并发症，预后相对较好。估计死亡率20%以下。

hai007：

１、诊断方面：病儿存在着严重的肝功能损害，并有精神神经症状，急性肝功能衰竭是存在的，但这只是所有临床表现中的一部分，“重症肝炎”的诊断不恰当。

目前病人出现了多脏器损害：包括肾、肝、心脏及肺的损伤，并以肾脏损害最为严重。因此，应该考虑肾综合症出血热（即流行性出血热），以及钩端螺旋体病（黄疸出血型），进行相关的辅助检查（主要是特异性的病原学检查）。

此外，病前有可疑不洁饮食史，尚不能除外"毒素型食物中毒"，并可能是MODS的重要始动因素；感染型食物中毒的诊断，病儿的血象不高、大便无脓及血细胞、呕吐物和大便涂片未发现有弧菌，再之进食后很快发病等等因素综合分析，可能性不大，待血和大便的病原学培养结果回报即可明确。

２、治疗方面：治疗原则是　对症治疗，维持生命体征和水电解质、酸碱度的稳定，减缓脏器功能的损伤。

具体的治疗措施中，血液透析是当前必须的，对预后起着关健的作用。

老谭：

有战友提到了钩端螺旋体病,尤其和黄疸出血型非常相似,此型早期表现同流感伤寒型。于病程3～5日，退热前后，出现黄疸；肝脏肿大、压痛。黄疸于病程10日左右达高峰。深度黄疸者可发展成急性或亚急性肝坏死。出现凝血机制障碍，腔道出血、休克。尿中常见细胞、蛋白、管型；重者尿少、尿闭，以至酸中毒、尿毒症、急性肾功能衰竭。显然和该病人有相似处,不过有几点不支持,1.没有疫水接触史,2.发病季节也不相符,钩端螺旋体病好发夏秋.3.该患者的为低热,4.淋巴结肿大不明显。

流行性出血热,不支持点更多,三痛三红没有,5期经过不明显,当然现在不典型很多,但不典型者往往病变也轻,而且以呕吐腹泻为首发更不好解释,肝功能的损伤不好解释。

footgoal：

患者CPP奇高，表示急性炎症，且出现了急性肝坏死,休克,肾损害,心肌损害,肺部病变，考虑中毒性休克，病灶尚待明确。

患者似乎提到了不洁饮食史，要考虑1伤寒，其血象不高，脉率不快，无欲貌，亦可有败血征一样的多脏器损伤包括肝急剧坏死，黄疸加重，不支尺的有其没有高热，肝脏脾脏无肿大，不过查个嗜酸性粒，和肥达氏试验是有必要的，血培养已做，此外副伤寒亦有可能的。

2病毒性肝炎急性肝衰竭期，其在短期内出现黄疸迅速加深（一天加重数百，远大于17、1）、有出血倾向（PT：32秒），有肝肾终合症表现，支持的，可查肝炎免疫，要警惕有没重叠感染如甲肝或戊肝合并乙肝，可加重病情的，注其PT百分活度小于40更支持，胆结脂酶呢，其消化道症状提示预后不良，但其合并有心肌损害,肺部病变似乎较少见的。

治疗上1、加强抗炎用舒普森或泰能2心电监测，记出入量3应用血管活性药物如在积极补足液的基础上考虑用扩血管的药物，改善肝肾血流的药物及利尿的早期应用4注意电解质5给氧，面罩，必要时呼吸机6患者肝肾功能损害，黄疸继续加重可考虑人工肝，透析可帮忙度过急性期。7、必要时应用抗肝性脑病的药物如肝脑清，谷安酸钠8。VITK1可改善凝血功能。

预后不良，死亡率很高。

老谭：

患者第3天20：00入我院治疗，嗜睡、呼吸急、脉细、仍无尿；无恶心呕吐、无腹泻T38。2，P100次/分，R32次/分，BP70/50mmhg，SaO270%，巩膜深度黄染，无皮疹，静脉穿刺处有淤斑，肠胀气（轻），全身轻度水肿，两肺湿罗音。上腹部仍有隐痛。

ECG：ST段轻度压低。B-US（床边）：肝，密集增粗，经线无缩小和增大。胆囊壁稍增厚，脾胰无异常发现，少量腹腔积液。曾两次腹腔穿刺，但未成功。

血生化：GLUC9。5mmol/l，UREA60mmol/l，CR1320mmol/l，K5。6mmol/l，CO2CP32；Ca++1。83mmol/l，肝功能辜湮床椤Ｑ?保赫?＃?P试验+。

当时的治疗：甲强80mg，抗生素换用泰能，多巴胺，面罩吸氧，心电监护，维持水电平衡等

第四天9：00时加用血浆置换（4000ml）+CRRT（透析液25000ml）

第一次全院大讨论：考虑感染性休克，MODS。但仍有其他科室医生认为是“重症肝炎”

治疗效果：在血浆置换+CRRT的治疗过程中，患者的一般情况开始好转，至夜间生命体征已稳定，SaO2100%，BP100/60mmhg（撤消多巴胺），尿量1500ml。有饥饿感，进食稀饭100g。第5天，维持原有治疗，患者一般情况已正常，生命体征稳定，普通饮食。尿量2500ml。撤病危，撤心电监护，吸氧。

血生化：TBIL102mmol/l，DBIL46mmol/l，ALT436U/L，AST224U/L，GLUC12。1mmol/l，UREA8。4mmol/l，CR174mmol/l，K3。5mmol/l，Ca++1。54mmol/l，

血RT：正常。

病毒性肝炎血清标志物：甲～戊 阴性，以后的巨细胞病毒和EB病毒抗体可以先告诉大家也阴性。血、便培养均阴性（先后两次）

到目前为止，我们似乎已成功治愈了这个病人。我们其实也是这么认为的，病人由于花费较大，已准备出院了。

问题

1．对我们的诊断和治疗作一评价。尤其是血浆置换（4000ml）+CRRT（透析液25000ml）这种治疗方法。

2．我在第一贴曾讲到，我们可能存在重大失误，我们有吗？

footgoal：

令人费解的地方有：

1.斑竹反复提到上腹部有隐痛,似乎提示什么呀,我考虑胃肠道淤血,当然细菌侵袭亦有可能,不过不会仅限上腹吧,此外还需排除应激性溃疡,但其大便隐血(-),可在复查,如穿孔又症状不象。

2患者有两天没尿,但好象没有尿常规和肾功能呀,考虑中毒性休克,其有肺水肿,为什么不早用利尿剂。

3患者有肺水肿,全身轻度水肿,少量腹腔积液,又有肝功能的损害和黄疸,加上患者有频繁的呕吐,腹泻,但其总量好象不多吧,补液量太多了,又没有量出为入,有没可能补出心衰呀,心衰临床上也可见有肝功能的严重损害和黄疸,但纠正心衰后下降迅速.查个BNP,心超吧。

4患者有全身轻度水肿,但没肝炎和肝硬化史,目前肝源性不象.但肾源性的呢,其有CRP奇高,结合病情考虑感染性休克,而且其好象还有一种少尿期到多尿期的表现,有可能是急性肾小管坏死.经血透可暂时缓解。

5既然前考虑爆发性肝炎,用激素好象要慎重吧。

飞越2004：

整体上再来看版主提供的相关资料,结合本人的整个思维过程,至此本人认为最终诊断已经很清楚了。

在临床工作中内科会诊时曾遇到一个昏迷原因待查的病人,查血糖很高,按高渗昏迷治疗险些误诊.回顾那个患者与该患者有很多类似之处.总之看问题应该有全面的思维。对于不能解释的原因一定要多问个为什么.同时临床上有些疾病累积道很多系统时就是容易误诊.例如甲亢等。

期待最终结果的公布.很好的学习机会啊。

学医学无止境,这就是医学的魅力之所在啊。

6,本人的分数不够,不能看到精彩的地方真是遗憾呀。