患者，女性，60岁，一例误诊误治

病史特点：

患者，女性，60岁，农民，四川人。

主 诉:乏力、纳差、尿黄1周。

现病史:

1周前无明显诱因下出现乏力，表现为四肢酸软无力，劳动力较前有所下降，稍活动即感乏力；胃纳减退，由原来的每餐一碗减至小半碗，进食后感上腹部饱胀不适；同时发现尿色较前有所加深，呈浓茶水样，无腰痛腰酸，无多尿少尿情况；无恶心呕吐，无返酸、嗳气，无畏寒发热，无咽痛、鼻塞、流涕，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无尿频、尿急、尿痛；患者未予重视，未予治疗。2天前患者乏力、纳差、尿黄症状越加明显，遂到当地卫生院就诊，查尿常规示尿潜血1+，尿胆红素100μmol/L，尿胆原66μmol/L，WBC 70cell/uL。为求进一步治疗，患者立即前往我院门诊，查肝功能示TBIL189.3μmol/L、DBIL117.3μmol/L、TP78.6g/l、ALB48.7g/L、ALT441u/L、AST327u/L、GGT926u/L、ALP470u/L；乙肝表面抗原阴性，考虑“病毒性肝炎”，给予“胆舒胶囊、清肝颗粒、肝加欣片”等药物治疗，并建议患者住院。今日患者要求住院，拟诊“病毒性肝炎”收治入院。

自起病来，神志清，精神可，胃纳差，睡眠一般，小便如上述，大便2日未解，体重无明显变化。


既往史:

平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、肾炎”等重大内科疾病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食,物药物过敏史，按当地预防接种


专科检查:

T 37.2℃, P88次/分, R 20次/分, BP130/80 mmhg,神清，精神软，未见肝掌及蜘蛛痣,皮肤弹性佳,皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤未见出血点，双肺未闻及干湿性罗音,心率88次/分,腹平软，浅表静脉未显现，全腹无明显压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音 4次/分,双下肢无浮肿，病理反射未引出，扑翼样振颤阴性。


辅助检查:

（2009-09-23 当地卫生院）尿常规示尿潜血1+，尿胆红素100μmol/L，尿胆原66μmol/L，WBC70cell/uL。

（2009-09-23 本院门诊）肝功能示TBIL189.3μmol/L、DBIL117.3μmol/L、TP78.6g/l、ALB48.7g/L、ALT441u/L、AST327u/L、GGT926u/L、ALP470u/L；乙肝表面抗原阴性。


辅助检查：

胸部正位：未见重要异常

肝+胆囊+胰腺+脾脏+双肾B超：肝脏形态大小正常,包膜光整，实质回声均匀，血管网络清晰，肝内胆管未见扩张,门脉不增宽，肝内未见异常反射。 胆囊切面大小约11.3*4.1cm，囊壁稍毛糙，囊内透声差，内见密集点状回声。胆总管内径0．5cm。 胰腺形态大小正常,回声尚均匀，胰管不扩张，未见异常反射。 脾形态大小正常，回声均匀，未见异常反射。 双肾轮廓清，包膜完整，大小正常，双肾集合系统未见分离，皮髓质分界清，皮质回声均匀。

B超结果：胆囊肿大炎症伴胆汁淤积。


查肝炎系列示阴性，查自身免疫性抗体系列示抗肝肾微粒体抗体弱阳性，抗核抗体阳性


经过一段时间治疗后 复查肝功能示TBIL201.6μmol/L、DBIL139.2μmol/L、TP62.2g/l、ALB39.2g/L、ALT394u/L、AST38u/L、GGT336u/L、ALP299u/L


问题：

1、患者目前的诊断及依据？

2、需要进一步做哪些检查？

3、进一步治疗？

zxn:

1、患者目前的诊断及依据？

诊断：自身免疫性肝病。依据：抗肝肾微粒体抗体弱阳性，抗核抗体阳性

2、需要进一步做哪些检查？

抗平滑肌抗体(SMA)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗线粒体抗体(AMA)等自身抗体。

3、进一步治疗？

可考虑使用免疫抑制剂皮质类固醇治疗。

24682468:

这病人不是自身免疫性肝病，是其他疾病


现将病人住院期间的阳性化验单报告如下：

2009年9月26日： 铁蛋白557.56ug/L（正常值10-219ug/L），CA199：161.66KU/L(正常0-37)

，TBIL：206.5umol/L，DBIL121.5umol/L，IBIL85umol/L，TP81.3g/L γ-谷氨酰转移酶 500U/L(正常7-32)， ALP 490 U/L(正常15-112)


9月28日: 甲肝抗体-IgM 、丙肝抗体、戊肝抗体、丁肝抗原、阴性

查自身免疫性抗体系列示抗肝肾微粒体抗体弱阳性，抗核抗体阳性


10月3日 TBIL 237.9umol/L ，DBIL171umol/L，IBIL66.9umol/L，TP81.3g/L γ-谷氨酰转移酶 500U/L(7-32)，ALP 490 U/L(15-112)


10月9日 甲肝、乙肝、丙肝、艾滋病等抗体检测全阴性，TPPA阴性


10月11日：TBIL 201.6umol/L ，DBIL139.2umol/L ，IBIL62.4umol/L， TP62.2g/L γ-谷氨酰转移酶 336U/L(7-32) ， ALP 299 U/L(15-112)


10月17日：TBIL 184.8umol/L ， DBIL128.4umol/L ，IBIL56.4umol/L， TP57.1g/L γ-谷氨酰转移酶 229U/L(7-32)， ALP 213 U/L(15-112)。


10月18日：尿胆红素2+ WBC 2+ 镜检白细胞3+


10月27日：TBIL 196.3umol/L ， DBIL132.3umol/L，IBIL64umol/L ，TP57.7g/L γ-谷氨酰转移酶 127U/L(7-32)， ALP 156 U/L(15-112)

河边青青草:

血色病？

cao1984:

不能是胰腺炎吧

yanjie:

胆囊癌？

lk1225:

病例特点：

1.老年女性；

2.起病不急，有消化道症状，黄染，乏力；

3.肝功以直接胆红素增高为主，谷丙转氨酶增高，谷氨酰胺转肽酶及碱性磷酸酶增高明显；

4.保肝治疗黄疸波动，下降缓慢;

5.影像学提示胆囊肿大。

建议复查彩超注意胆管，或行MRCP检查以进一步除外梗阻性黄疸，胰头占位（cancer，可以引起黄疸波动），胆囊癌等

血色病不太考虑，理由如下：

1.慢性病，肝脏肿大，硬化，但该患者没有提示慢性肝病；

2.临床可以有皮肤色素沉着，糖尿病，心脏等受累；

3.转铁蛋白增高明显，往往>1500（肝细胞破坏转铁蛋白可以增高）,可以计算转铁蛋白饱和度。

gaowenyan_1999：

以直接胆红素升高为主，但影像学检查未见胆道梗阻改变。故考虑为肝内淤胆。肝内淤胆见于多种疾病，不会是由炎症激发的原发性硬化性胆管炎吧。

voodookits：

弱弱的问一句:这可是胰头癌?

冬日皎阳：

冒昧的发表一下个人浅见

患者以消化道症状为首发症状

首先应考虑消化系统疾病的可能

患者食量减少 发生时间短 既往无肝炎病史 肝炎系列为阴性

肝功示：TBIL 184.8umol/L ， DBIL128.4umol/L ，IBIL56.4umol/L， TP57.1g/L γ-谷氨酰转移酶 229U/L(7-32)， ALP 213 U/L(15-112)。B超示：肝脏形态大小正常,包膜光整，实质回声均匀，血管网络清晰，肝内胆管未见扩张,门脉不增宽，肝内未见异常反射。显示肝脏功能没有明显损害，不太考虑肝脏本身原因，考虑血源性还是阻塞性黄疸的可能

尿常规示尿潜血1+，尿胆红素100μmol/L，尿胆原66μmol/L，WBC 70cell/uL示不完全梗阻性黄疸的可能

B超示：胆囊切面大小约11.3*4.1cm，囊壁稍毛糙，囊内透声差，内见密集点状回声 胆囊癌的可能不能排除

综上：考虑从血液方面和胆囊、胰腺方面考虑

建议：1.做血液方面的相关检查

2.建议做腹部CT必要时做强化 注意肝胆胰脾肾

3.大便常规和OB 肠道有无梗阻症状？

zuokai2003：

需要排除胆管癌。

另外问一下，患者住院这么长时间，竟然不查血凝分析？

24682468：

部分战友已经考虑到了问题，补充一下血凝分析结果无殊。希望战友继续发表高见，答案一周之内公布。

chingfong：

根据转氨酶不高，胆道酶谱升高显著，PT正常，考虑黄疸的性质为阻塞性，溶血性和肝细胞性黄疸基本上可以排除。


要明确为肝外阻塞或肝内胆汁淤积，CT或MRI增强必须在入院后第一时间检查，如有必要应该做ERCP。


目前考虑：

1、肝外阻塞：胆总管0.5cm在正常范围内偏大，胆囊增大胆汁淤积，提示胆总管开口以下部位阻塞可能，胰管不扩张，提示阻塞部位在胰管开口之上。结合老年病史，以胰头肿瘤可能性最大。胰头癌是最难诊断的疾病之一，连国务院总理诊断该病的时候都已经是晚期了。

2、肝内胆汁淤积：患者抗核抗体阳性，肾损害，需要更详细的病史除外红斑狼疮性肝炎，有可能表现为肝内胆汁淤积。


下一步的治疗，需要明确诊断之后才能探讨的问题，我比较有把握的说，这个病人不是内科疾病，应该早一点转外科。

拿小刀医生：

我想问下你提供的病例是在二甲医院还是在三甲医院就诊的，如果在三甲医院我觉得还赔少了，恕我直言；该病人肝炎病原学大部分检查阴性，把思路放开点以为黄疸查因；有三大类原因，该患者从黄疸比例来看属于肝性、不能排除阻塞性；有部分人肝功能损害会显示是阻塞性。肝性黄疸有6大类原因，阻塞性一般分为肝内和肝外，要逐一排除；从肝脏这个器官来说，肝脏本身疾病所致，还是肝外疾病所致黄疸。我想按这个思路来诊查一般来说，一般不会漏诊。要是实验室条件不够，那要另论。

复达欣：

混合性黄疸（梗阻+细胞），后期以梗阻为主。

1.病毒性肝炎尚需进一步排除EBV,CMV,TTV等非特异性嗜肝病毒；

2.自身免疫疾病伴随的肝损害：AIH,PBS，甚至其他如肌炎等进一步排除。需查其它自身免疫指标，必要时肝活检；

3.药物/中毒性肝损害：再仔细追问病史；

4.胆道梗阻性疾病：胆石症（或伴感染）客观存在；肿瘤可能性不能排除，需查腹部CT（最好增强）；

5.先天遗传性：尚缺线索。

chingfong：

阻塞性黄疸应该没有悬念，应该就等影像学或ERCP结果了。

复达欣：

阻塞性黄疸的诊断有些武断，虽然此病例可能确实是。肝炎后淤胆能完全排除？

chingfong：

该患开始发病后一周转氨酶只有400左右，并没有一个急性黄疸型肝炎的过程，阻塞性黄疸完全可以导致此水平升高。


可能是我的描述有问题，我是把肝内胆汁淤积和肝外阻塞统一归类为阻塞性黄疸。若影像学或ERCP确认没有肝外阻塞（必须在入院后第一时间检查），则应考虑肝内胆汁淤积，但前者的可能性要大得多。


从病史上看是在无明显诱因下出现，并没有用药史和明确的感染表现，胆囊并没有结石，而是胆汁淤积，胆总管开口偏大，提示胆总管开口以下部位阻塞的可能。


综合判断，肝外阻塞，尤其是胰头肿瘤的可能性比较大，但也有可能会错。


如果我们只会列出一大堆的可能，不给患者下一个比较确定的诊断和尽快诊断出来的检查方案，耽误的不单单是患者的病情，还可能是我们的事业。

24682468：

现将这个病人的最终诊断公布如下：

患者在感染科住了一个多月，自身免疫性肝炎系列示抗肝肾微粒体抗体弱阳性，抗核抗体阳性，诊断考虑自身免疫性肝炎可能，主要治疗方案是 复方甘草酸苷针60ml qd、多烯酰磷脂胆碱针 465mg qd、腺苷蛋氨酸针1000mg qd”、前列地尔针10ug ivgtt qd 等护肝、降酶、退黄。

患者经护肝、降酶、退黄等治疗一个多月后，黄疸越来越明显，要求转上级医院治疗，在上级医院查腹部增强CT示“胰头癌”，手术病理示肿瘤4X4cm大小。


病人确诊是胰头癌，回头来看看这是个典型的胰头癌表现，虽然有点事后诸葛亮的意思，但回头想想很多表现是高度提示胰头癌的,现归纳如下，希望战友以后碰到类似情况，多考虑一下外科疾病。

1、  患者是个老年女性，主要的临床表现是无痛性黄疸，无痛性黄疸在教科书上首先考虑的就是胰头癌，黄疸的鉴别主要有三类：⒈梗阻性黄疸。⒉肝细胞性黄疸⒊溶血性黄疸。梗阻性黄疸直接胆红素占总胆红素比例＞50%，肝细胞性黄疸在20-50%，溶血性黄疸＜20%，次病人直接胆红素与总胆红素比例一直大于50%，显然是属于梗阻性黄疸。

2、  梗阻性黄疸原因鉴别：如果是胆总管结石引起黄疸，由于结石摩擦刺激胆总管，往往是疼痛性黄疸，B超对结石的诊断有较高的诊断价值，此病人B超提示无胆囊结石及胆总管结石，梗阻原因暂时不考虑结石引起，除了结石，胆总管梗阻最常见的原因就是肿瘤。肿瘤引起的胆总管梗阻往往在晚期才表现出疼痛，早期无疼痛，此病人又是无痛性黄疸

，所以梗阻原因首先考虑肿瘤。

3、  梗阻部位鉴别：肝总管和胆总管梗阻都能引起黄疸，如果梗阻部位在肝总管，胆囊不会肿大。此病人B超提示胆囊肿大，显然是胆囊胆汁排出受阻，梗阻部位首先考虑在胆总管下段。B超对于胆总管上段诊断效果尚可，但受肠道气体干扰，B超对于胆总管下段诊断效果欠佳。在黄家驷外科学第7版1848页上，B超对于小于2cm胰腺癌的诊断率为21-64.5%，可发现直径在2cm以上的肿瘤。次病人在入院开始时只做过一次B超，没有复查B超，一个多月后肿瘤切下来约4X4cm大小，可能在一个月前肿瘤小于2cm，B超诊断不出来。

4、  肿瘤标志物：此病人CA199升高较明显，升高约5倍。当患有胰腺癌、肝胆和胃肠道癌时血中CA199的水平可明显升高，其阳性率胰腺癌为85-95%，CA199对胰腺癌有较高的特异性和灵敏度。此病人CA199升高约5倍，应高度怀疑胰腺癌可能。

5、  此病人经复方甘草酸苷针60ml qd、多烯酰磷脂胆碱针 465mg qd、腺苷蛋氨酸针1000mg qd”、前列地尔针10ug ivgtt qd 等护肝、降酶、退黄治疗一个多月，胆红素进行性升高，但转氨酶没有进行性升高，出现胆酶分离现象，显然是胆总管梗阻原因没有解除。

6、  在黄家驷外科学第7版1847页上，有一段记载“黄疸的出现是胰头癌的特征性症状，一般呈进行性加重，由于胰腺癌有围管浸润的生物学特性，黄疸可早期出现，但不是早期症状，大便的颜色随着黄疸加深而变浅，最后呈陶土色。小便色愈来愈弄浓呈酱油色。多数病人可因梗阻性黄疸而皮肤瘙痒，致遍体抓痕。胰腺癌病人早期即可有消瘦、乏力。体重明显下降是其突出特点。”此病人的表现很典型。

7、  综上所述，对于无痛性黄疸的病人，主要表现以直接胆红素升高的，要高度怀疑胰腺癌的可能，胰腺癌是最难诊断的疾病之一，我国领导人***就是因为胰腺癌诊断太迟而???。此病人家庭条件较差，考虑经济问题而没有做腹部CT和MRCP检查，后病人在上级医院查出胰腺癌，个中原因有待大家深思。

voodookits：

还真让我蒙对了(汗)。主要是以前见过一个类似病例，无痛性阻塞性黄疸进行性加深、胆酶分离……让病人做了增强CT后确诊为胰头癌，还好发现得早，此后对这类患者就会多留个心眼。

chingfong：

针对楼主的分析，我想逐点谈谈个人看法，偏颇可能难以避免：

1、看过很多黄疸的病例，梗阻性黄疸很多时候不一定是直接胆红素占主要比例，我不知道是书错了还是检验有问题。但是转氨酶不高、PT正常、胆道酶谱AKP、GGT的升高提示基本上就是一个梗阻性黄疸（包括肝内和肝外）。

2、无痛性黄疸最常见的在中国当属病毒性肝炎导致的肝细胞性黄疸或胆汁淤积，其次才是肿瘤，无论如何如果提示是梗阻性黄疸，必须在第一时间检查CT、MRI造影或ERCP。

3、同意关于梗阻部位的分析。

4、CA199的敏感性很高，但是诊断胰腺癌的特异性很低，如果楼主观察够多的病毒性肝炎患者，你会发现他们大多数都是升高的。

5、一月以后才认识到，真的太晚了。

6、“黄疸的出现是胰头癌的特征性症状”这句话有待商榷，楼主若在感染科，应该知道黄疸并不是任何疾病的特征性症状，我们必须分析是何种性质，如果是梗阻性黄疸，就必须要考虑本病。

7、经济条件太差？看看用药吧？“复方甘草酸苷针60ml qd、多烯酰磷脂胆碱针 465mg qd、腺苷蛋氨酸针1000mg qd”、前列地尔针10ug ivgtt qd ”。每天用药超过400块钱。两天的药就足够做MRI增强了。省钱之说恐怕难以成立。


综上，本患漏诊最大的缺陷在于黄疸性质的鉴别诊断，一开始就应该考虑到是属于阻塞性黄疸，入院第一时间就应该检查CT增强或MRI增强，甚至是ERCP。

24682468：

chingfong战友分析的很有道理，我不是感染科的医生，这个病例是我在路过医务科的时候发现有个医疗纠纷，就把这个病例调出来看看，回去查了下黄家驷外科学第7版关于胰腺癌的诊断，发现这个病人的表现很典型，发上来与大家共享，希望战友碰到类似的病人，思路不要僵化，多考虑其他科的疾病可能。

拿小刀医生：

这个病例给人的教训很多的。其实患方原因也有的，医方原因也有。现在患者来医院就诊治疗，第一个要求就是少做检查，复查多数是拒绝，只希望用点药来治疗，当疾病没有出现好转时，马上找你的原因是不是误诊或是漏诊，当医生要求做进一步检查时，他吗的还是拒绝，这是做基层医院医生最大的难点，基层医院黄疸查因的病人我想做的检查还是很不完善的，其实好多疾病都可以引起黄疸，有点常识都知道的，当检查和诊断不全相符符合时，我想医生就在走钢丝了，患者去别的上级医院就诊治疗就可以找到下级医院的瑕疵，这个东西不是医生个人能来解决的；在本案例中，如果医生要求复查或进一步检查，而患者拒绝的，有依据举出，是可以拒赔的。比较有名的医院黄疸查因的病人，不论是那种原因黄疸，常规CT或是MRI扫描+增强，记得我说的是常规哦，不需要征得患者同意的。

yynong：

个人从这个病例中获得的经验教训：1、病史虽然最不可靠，但细节最有原始提示、鉴别价值——“稍活动即感乏力”这一点就不一般；2、影像学资料也不可靠，特别是B超，尤其是它没有发现什么的时候；3、无论如何，良好的诊断思路习惯还是降低漏诊误诊最可靠的东西，尤其是针对“万一”、“不典型”之类的情况。

chingfong：

“肝外阻塞：胆总管0.5cm在正常范围内偏大”——胆总管正常管径0.6--0.8cm吧？

chingfong：

我的印象中，胆总管的管径是门静脉的三分之一，即3-5mm，十多年一直都是这么认为和应用，不过好像好多资料都是说6-8mm的。事实如何，不太清楚，请指点！