mlfyandw2002：患者王XX，女性，19岁，主因“人工月经周期4年，婚后不孕2年”入院。
患者一直无月经，第二性征发育迟缓、声音粗，无恶心、呕吐、乏力，4年前在当地医院诊治，考虑“闭经”，给与激素(具体不详)治疗后出现月经，但每次量少、3-5天，期间间断自行停药，停药后无月经，2年前结婚，至今一直未孕，3个月前在三甲医院生殖科诊治，查雄性激素高，考虑“高雄血症”，给与抗雄性激素治疗，治疗后有少量月经，但一直未孕，雄性激素水平无明显变化，为进一步诊治，今日来我院，门诊以“21羟化酶缺乏症？”收住院。患者自发病以来，13岁之前长高较同龄快，之后无明显长高，精神、睡眠一般，饮食可，大小便正常，体重无明显变化。
既往否认有否认有特殊病史，否认家族有类似病史，父母非近亲结婚。
查体：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，发育正常，神志清楚，全身肌肉稍发达，全身皮肤未见痤疮，无明显色素沉着，唇上可见胡须，其他部位未见明显毛发增多，全身浅表淋巴结未触及肿大，可见喉结，双侧乳腺发育欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，阴毛呈女性分布，浓密，大小阴唇基本正常，阴蒂增大，长1.0cm、粗0.8cm，四肢无水肿，四肢肌力正常，各种生理反射存在，病理反射未引出。
入院完善相关检查：
尿常规：葡萄糖 NEG mmol/L，隐血 NEG cells/ul，白细胞 2 cells/ul，尿蛋白 NEG g/L，亚硝酸盐 NEG ，尿胆原 NORMAL umol/L，胆红素 NEG umol/L，酮体 NEG mmol/L，PH值 6 ，比重 1.025 ，维生素C 0 mmol/L，微白蛋白 0 mmol/L；
女性激素六项：促卵泡生成素 5.84 mIU/mL，促黄体生成素 7 mIU/mL，泌乳素 18.83 ng/mL，孕酮 16.69 ng/mL，睾酮 465.2 ng/dL(参考值6—82)，雌二醇 80.63 pg/mL；
皮质醇：8AM 21.91 ng/mL ；4PM 15.34 ng/mL；0AM 7.13 ng/mL
(参考值7—10AM 6.2 ng/Ml—19.4 ng/mL ； 4—8PM 2.3—11.9 ng/mL)
ACTH：8AM 96.5ng/l；4PM 41.4 ng/l；0AM <5 ng/l
(参考值：8AM 10—90 4PM 7.6—76)
卧位：血浆肾素活性测定 4.6 ng/ml ，醛固酮 12 ng/dl，血管紧张素II 19.6 pg/mL
立位：血浆肾素活性测定 9.08 ng/ml，醛固酮 16 ng/ml，血管紧张素II 135.3 pg/mL
(普食参考值：血浆肾素活性测定：卧位：0.05-0.79；立位：0.93-6.56；醛固酮：卧位：5.9-17.4；立位：6.5-29.6；血管紧张素II：卧位：52.2—28.2；立位：55.3-115.3)
染色体核型：46，XX；描述：外周血经培养后进行染色体核型分析(400带，G带)，见46条染色体，数目正常。性染色体为XX，为女性核型。染色体结构未见异常。
肾上腺CT：双侧肾上腺增生；
子宫、附件彩超：子宫发育小，考虑幼稚子宫；双侧卵巢未见异常。
垂体MRI+增强：未见异常。
血常规、粪便、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、甲状腺功能(五项)正常。
请大家分析该病例，如何诊治？？谢谢。
刘慧慧850924：根据病史及检查结果考虑先天性肾上腺皮质增生症(CAH)。检查如下：
1、尿液17—羟类固醇(17—OHCS)、17—酮类固醇(17—KS)和孕三醇测定，其中17—KS是反映肾上腺皮质分泌雄激素的重要指标，对本病的诊断价值优于17—OHCS。肾上腺皮质增生症患者17—KS明显升高。
2、血液17—羟孕酮(17—OHP)、肾素血管紧张素原(PRA)、醛固酮(Aldo)、脱氢异雄酮(DHEA)、脱氧皮质酮(DOC)及睾酮(T)等的测定，17—OHP基础值升高是21—羟化酶缺乏的特异性指标。
3、血电解质测定：失盐型可有低钠、高钾血症。
4.ACTH兴奋试验 对于经典型21-羟化酶缺陷症病人，根据临床表现和基础17-OHP，一般可以明确诊断。血清17-OHP基础值不能提供足够的诊断依据时，有必要进行ACTH兴奋试验。一般而言60min时17-OHP水平在10ng/ml以上考虑非经典型21羟化酶缺陷症的诊断。每个实验室都应根据21羟化酶缺陷症杂合子携带者和正常人确定出自己的诊断标准。
ACTH兴奋试验还有助于鉴别诊断。在其他酶缺陷的CAH病人中17-OHP也会升高，如11β-羟化酶缺陷症或3β-羟类固醇脱氢酶缺陷症。为了鉴别各种酶缺陷，最好的方法是在0，60min检测17-OHP，DOC，皮质醇及11-脱氧皮质醇、17-羟孕烯醇酮、DHEA和雄烯二酮。如果诊断仍不明确，应该对患者进行试验性治疗，然后在糖皮质激素部分减量或完全终止后再次检查。
5.失盐的检查 PRA(血浆肾素活性)值升高，特别是PRA与24h尿醛固酮比值增加标志着醛固酮合成障碍。在循环血中ACTH，17-0HP和孕酮水平高，但醛固酮水平正常的病人中这些指标也会升高，这样没有很好控制的单纯男性化病人生化表现会与失盐型混淆。盐皮质激素治疗可以对这些病人肾上腺抑制，有助于二者的鉴别。理想状态下，血浆和尿醛固酮水平应该与PRA和钠平衡相关，从而有助于对临床类型的准确判断。
6.用于诊断和监测21-羟化酶缺陷症的其他激素 21-脱氧皮质醇能够检测出超过90%的CAH携带者。雄激素代谢物(3α-雄烷二醇葡萄糖苷酸)的水平在非经典型21-羟化酶缺陷症病人中升高，与雄烯二酮和睾酮水平高度相关。17-OHP尿中的主要代谢物孕三醇也可用于21-羟化酶缺陷症的诊断。另外，尿孕三醇葡萄糖苷酸可以用于监测治疗效果和是否治疗过度。作为酶联免疫分析或RIA的代替方法，尿类固醇代谢物可以通过GS/MS方法检测，这种方法可以使CAH和其他类固醇代谢疾病相关指标同时得到检测。
dzb196969：推荐鉴别用表如下：
mlfyandw2002：感谢指导，但我院尿液17—羟类固醇(17—OHCS)、17—酮类固醇(17—KS)和ACTH兴奋试验都不能做，能做基本都做了。我本人考虑：先天性肾上腺皮质增生症(CAH) 21羟化酶缺乏症(非经典型)可能性大，但有些指标不支持。
有没有其他诊断可能？？能否使用糖皮质激素诊断性治疗？？本来想查基因方面，但没有联系到？？
请高手指点，谢谢。
aifeil：上海新华医院儿科内分泌可做该病的基因检测和17-羟孕酮检测。
atcg：21羟化酶缺乏症基因不是很好做，里面包含一个假基因，且致病基因和假基因之间可发生conversion。
hyzzp：我们科一个小孩，也是怀疑这个病。
患儿2月，外观女性，系抽搐待查入院，入院后完善相关检查，血电解质紊乱：高钾和难顽固性的低钠低氯，低镁。
应用皮质激素后，补充相应电解质，电解质紊乱好转。
但化验检查不典型，ACTH不高，17—羟类固醇(17—OHCS高。
病人尚未出院，转入PICU。继观。
wzs96：21羟化酶缺乏症属于先天性肾上腺增生，先天性肾上腺增生有个共同特征：血皮质醇低，血ACTH增高。该患者8点皮质醇高于正常上限，血ACTH无明显增高，不支持21羟化酶缺乏症。
已经戒烟：地塞米松抑制试验：可抑制肾上腺性激素的分泌，服用地塞米松0.5mg，每6小时1次，共4天，服后取血样，如血清硫酸脱氢异雄酮或尿17-酮类固醇被抑制至正常水平，可排除肾上腺肿瘤或增生之可能；测基础体温，超声监测卵泡生长发育等帮助判断有无排卵，若无排卵，怎么孕？加上高雄的表现，还要进一步排除PCOS，还要排除分泌高雄激素肿瘤，可行诊刮。
llldj：cAH，单纯男性化型。需要氢化可的松治疗。目前身高有多少？
ranjm：诊断CAH依据不足：
1. 患者血清T显著升高(>400)，但雄激素作用的表现不明显，尤其青春期发育和毛发分布未受太大影响；同时FSH、LH达到排卵期水平而未受抑制，提示T升高可能是短期的作用。
2. 皮质醇及ACTH水平节律正常，尤其后者无明显升高，为重要不支持点。
3. 卧立位PRA虽有升高，但ALD水平正常且随体位变化正常，显然PRA升高并非ALD减少反馈引起。同时该功能试验未进行ACTH的测定，不能评估后者对ALD分泌的影响。
是否非经典型CAH？
症状上与非经典型p450c21缺乏症不易区分，但T水平这么高并不支持去考虑这个诊断。如果一定要排除，还是要想办法做ACTH兴奋试验及测定17a-OHP。
诊断更多的要考虑高雄激素血症的原因：
建议多复查几次血T，若均超过200 ng/dl，最大的可能就是肿瘤，尤其是卵巢的功能性肿瘤，当然也不排除少数的异位分泌，从这方面多找原因，别误了诊断。
尚需了解的临床资料：
1. 到底有无月经初潮？
2. 目前的体格指标，包括身高、体重、反复检测血压水平。
3. 人工周期的使用方案及时间，有无对当前检查造成影响？
4. B超提示“双侧卵巢正常”，但卵泡的发育情况如何？
5. 外生殖器的详细检查有无畸形。
showerlucy：患者血皮质醇不低，也许是因为入院前使用激素的结果，还是考虑21羟化酶缺乏症。很好的病历，继续关注中！
mlfyandw2002：感谢各位。
患者睾酮几年前多次查均高，本次入院后多次复查皮质醇均接近正常低值、ACTH均高(最高140)，17酮类固醇高，中剂量地塞米松抑制试验阳性，住院期间行相关检查未发现肿瘤，目前小剂量地塞米松治疗后睾酮、ACTH接近正常。但目前仍无法行ACTH兴奋试验及基因检查。治疗过程观察病情变化有助于进一步明确是否支持诊断(小剂量地塞米松一般不会引起大问题)。
综合考虑诊断：先天性肾上腺皮质增生症 21羟化酶缺乏(非经典型)
经验：1、患者可能是非经典型中的轻型；2、内分泌激素检查应多次复查综合考虑；3、尽量完善相关检查有助于进一步明确诊断；4、医院条件不足时在无明显副作用情况、征得患者同意及不明显耽误病情时诊断性治疗也是一个不错的办法。
