阵发性房扑快速心室率（200次/分）的治疗一例

病列特点：

男性患者，67岁，因“发现血压升高4年，头昏一天”入院，最高血压180/90mmHg，平时服用硝苯地平缓释片20mg qd ，卡托普利 12.5mg bid，血压控制在120-140/80-90mmHg 之间。既往发现糖耐量减低。入院查体：BP：160/90mmHg，心率：80次/分，律齐，心界不大，无杂音。

辅查：肝肾功正常，心电图：窦性心率，电轴不偏，正常心电图。心脏彩超：无

诊断：高血压病3级，极高危组

糖耐量减低

患者经降压治疗后，很平稳。入院第六天，无明显诱因出现心悸，头昏，自觉心率快。查体：bp：90/60mmHg，平卧位，双肺无干湿鸣音， HR：200次/分，律齐。心电图：房扑2：1下传（不好意思没图）.

此时患者血流动力血不稳，有电复律指针但是我们没有电复律条件，也没有静脉胺碘酮。

给于西地兰0.2mg缓推，生脉30ml静滴，30分钟后心率仍200次/分，bp：90/60mmHg.再次予西地兰0.2mg缓推，5分钟后心率降为100次/分，心电图示窦性心率。

salonhj83：

请教各位：1、在这种条件下，若第二次仍控制不了心室率，是否可以考虑静脉用维拉帕米或B受体阻滞剂？（此时血压低，用了是否使血压进一步下降？）

2、此时是否可首先考虑静推心律平？还是先控制住心室率再用？若首先用心律平是否使之变成1：1下传，使心率进一步加快？

3、在这种条件下有没有更好的治疗方法？谢谢！

wjg200022：

曾遇到过150次/分的房扑（2：1传导），予50J同步电复律后，转为窦性，但不能维持。后静推胺碘酮再电复律，还是不行。最后用合贝爽微泵维持，心室率控制，几天后才转复的。

林子风会员：

个人意见：1、药物转复，包括洋地黄（心衰时），心律平（无器质性心脏病史），胺碘酮（合并器质性心脏病）2、电复律，多用于血流动力学不稳定时，3、射频消融术。

结合到该病人，房扑可能和高血压有关，首先应降压并且稳定血压，做心超了解心脏结构与功能。

yangyunqiang321：

个人浅见：

1、有的房扑是在使用了心律平或可达龙后房扑变慢而出现2：1下传，这种情况甚至可能诱发室颤。

2、当遇到这种情况最好还是电复律，否则再次使用西地兰一旦出现室颤，后果不堪设想。

3、建议没有除颤仪，最好不要干这些傻事，否者受伤的最终是你。

身在曹营心在汉：

1、患者平素既有高血压病史180\100mmHg，室上速发作时由于心脏充盈受限而血压下降至90\60mmHg，可以考虑苯肾上腺素，10mg注入250ml生理盐水中（每毫升40μg），每次给于100-150μg，可以终止，同时提高血压，结合西地兰，吗啡等防止心衰发生。

2、也可以试用短效β阻滞剂艾司洛尔，每次给于5-10mg。

3、当然最终还是要查找原因，以上都只是权宜之计，同时一定要做好电复律的准备。

楼上问的：β阻滞剂会不会降低血压，以上低血压是由过快的心率引起，若心率降下来了，心室有足够的时间充盈，心输出量一定能够上来。相反的情况就是失血性休克，心率快，血压低，此时若用β阻滞，重新建立的代偿机制（由心率来弥补心输出量的不足）被破坏，血压会进一步降低，周围循环恶化。

在各位老师面前卖弄了，请多多批评！

ycsongjun：

可以考虑静脉用维拉帕米或心律平。

lorrainehappy：

可以考虑微泵合贝爽。

liukai20020602：

最近有两例病人，一例是房速（电生理证实）1：1传导心室率220次，另一例是房扑也是1：1传导心室率230~240次，血压低。两例病人都是静注维拉帕米5mg后传导比例变为2：1，心室率降至110次左右，房波变得明显，心房率没有变化，几分钟后血压恢复正常

两例病人特点：

1、都是窄QRS心动过速，有血液动力学改变。

2、静注异搏定后心室率减半，心室率慢下来后血压恢复

处理：这两例病人开始都是按照普通是室上速处理的，书上说有血液动力学变化时首选电复律，但实际工作中室上速导致低血压的病人很多，在病人能够耐受的情况下都是先试行药物复律，大多数病人都能够很快复律，观察一会血压都能够恢复，电复律很少。

一般的室上速病人（双径或旁道）复律后直接转为窦律，心室率在100以内，这两例病人静注异搏定后没有转为窦律，心室率110次，只是心室率减半。机制：房速或是房扑折返环都在房内，不需要房室结参与，而异搏定治疗室上速主要是延长房室结传导，当以上两例病人静注异搏定后只是房室结传导减慢导致传导比例由1：1变为2：1，因此心室率减半，但并不能打断心房内的折返环因此心房率不变。心房率在220-250之间是房速还是房扑不好鉴别，需要心内电生理。

以上为个人见解！！！不当之处欢迎指正。

houyangwang1969：

心律平对于有器质性心脏病的患者一般不主张使用，或者说禁忌使用。但不会出现1：1传导，倒是使用西地兰要当心，能够加速旁道下传，一般不主张使用于室上性心动过速。

没有除颤仪，赶快让院长卖，肯定亏本，但一定能救命！

fengyan：

患者口服硝苯地平20mg，此类CCB反射性引起心动过速可能是心动过速的诱发原因之一，本应合并应用B受体阻滞剂。

另外患者糖耐量异常，注意排除低血糖。

超声评估心功能很重要，很多药物的选择基础就是有无器质性心脏病或心功能不全。

shaolidaifu：

依版主提示，看了一下本科书。

1、病因治疗 这个患者是个高血压患者，出了血压高外，还需查查心脏超声，测一测心房大小、射血分数、有无附壁血栓，评估一下抗凝是否必要（房扑抗凝要个体化）。积极改善心功能、控制血压等等。

2、转复心律 使房扑转复为窦性心律的方法有同步心脏电复律术、经食管心房调搏术、经导管射频消融术（1型房扑较好）、药物治疗。其中同步心脏电复律术成功率最高（几乎100%），只是基层使用少，有几乎的话可以试试。3类、1a类、1c类抗快速心律失常药物均有转复房扑和预防复发的作用。其中1c类中的奎尼丁、普鲁卡因胺。丙比胺有不同程度的抗胆碱作用，在减慢心房率的同时反可使心室率加快，故必须使用洋地黄、钙拮抗剂、B受体阻滞剂等，只是临床上使用这类药物转复不多，似乎不切合我国实际情况。

对于血压低着，理论上讲电复律最为有效，但基层要么没设备，要么基于各种原因在临床上使用不多，就是在我们省上的三甲医院使用也不是很多。大多数基层使用心律平、胺碘酮比较多，使用的经验是，使用前给患者家属充分的谈话，讲清复绿的必要性和可能存在的危险，并请其理解，准备或同时使用升压药（没办法的办法，有战友请不要奇怪，有些做法在基层是变通了使用的），然后再监护下静脉使用。

3、控制心室率 一般患者使用维拉帕米，伴有心衰者使用洋地黄，其用量常需达到常用量的2倍才能奏效，如无禁忌，可选用B受体阻滞剂，必要时联合用药。

以上部分理解可能欠妥，请指导。

wenyiexin：

心律平对于有器质性心脏病的患者一般不主张使用，或者说禁忌使用。但不会出现1：1传导，倒是使用西地兰要当心，能够加速旁道下传，一般不主张使用于室上性心动过速。

没有除颤仪，赶快让院长卖，肯定亏本，但一定能救命！

不太同意这位同道。

之所以心律平不考虑用于器质性心脏病是因为其的负性肌力作用，在心律失常造成心功能不全的基础上并发急性心衰。

至于控制心律方面，心律平的作用是通过阻止心肌细胞的传导，包括心房和心室，所以室速也可以被心律平推没掉，既然可以阻止传导就有可能减慢心房率，在房扑的作用下形成1比1传导。

tuweiling：

要考虑是不是合并旁道的可能，这种情况下是不可以用B受体阻滞剂、洋地黄类药物、钙离子拮抗剂的。可以用胺碘酮，当然最好是紧急电复律。