在临床工作中，我们经常会碰到一些甲亢合并肝功能异常的患者，导致肝功能异常的原因颇多：
常用的抗甲亢药物如甲硫咪唑和丙基硫氧嘧啶都可能损害肝细胞，导致药物性肝炎；甲亢合并病毒性肝炎，出现肝功能异常也并不少见；甲亢本身也能够波及肝脏，导致肝功能异常。
面对这么多可能的情况，我们该如何鉴别诊断呢？下面这一案例或许能给我们一点启发。
一位 53 岁的女性，患甲亢 10 余年。近期因体重下降明显开始服用甲硫咪唑片，随后出现乏力、纳差、尿黄及皮肤瘙痒等症状。查血示转氨酶及胆红素水平升高明显，服用百赛诺降酶治疗后无明显缓解，复查肝功能提示胆红素水平进行性升高。遂收住入院治疗。
这位患者在服用甲硫咪唑后，出现肝功能异常和黄疸，考虑最可能是什么原因引起呢？
是药物性肝损害？自身免疫性肝病？还是病毒性肝炎？
随即对患者进行相关体格检查和辅助检查。并嘱其停用甲硫咪唑片。
体格检查发现：患者肝病面容，皮肤巩膜黄染，无突眼，未见肝掌及蜘蛛痣，腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，Murphy 氏征阴性，双下肢无浮肿。甲状腺无肿大，无压痛、震颤及血管杂音。
血生化结果：ALT 15U/L，AST 81U/L，γ-GT 528U/L，TBIL 224.7 μmol/L，DBIL 186 μmol/L。自身免疫性疾病相关抗体检测均阴性，肝炎病毒检测和血象正常。患者一个月前甲状腺功能检测：T3 3.9 nmol/L、T4 208.5 pmol/L、TSH 0.0005 mIU/L /L、游离 T3 12.87 pmol/L、游离 T4 36.95 μmol/L。患者 CT 和 MRI 结果提示：胆囊萎缩。
根据患者的病史临床表现，结合患者的检查结果，排除自身免疫性肝病和病毒性肝炎以及胆道疾病，考虑患者最有可能是药物引起的肝脏损害。
于是给予「退黄、保肝和降酶」等治疗。一周后复查血生化，结果显示：ALT 20U/L，AST 49U/L，γ-GT 329U/L，TBIL109.5 μmol/L，DBIL 96.4 μmol/L。血象稍偏低。患者症状好转，黄疸减退。至此，患者诊断为「药物性肝损害和甲亢 Graves 病」，并嘱其院外继续口服退黄药物治疗。
然而，令人意外的是，患者出院后再次出现了相同的症状，且黄疸加重。
患者在停用甲硫咪唑后为什么会再次出现肝功能异常和黄疸呢？罪魁祸首难道不是甲硫咪唑？
血生化结果：ALT 10 U/L，AST 49 U/L，ALP 336 U/L，γ-GT 119U/L，TBIL 226 μmol/L，DBIL 133.3 μmol/L。血象偏低：白细胞 2.27×109/L、中性粒细胞 1.29×109/L。甲状腺功能：T3 4.1 nmol/L、T4 190.1 nmol/L、TSH 0.01 mIU/L、TGAb 323.5 IU/ml、 TPOAb 79.4 IU/ml、TG 33.8 ng/ml；游离 T3 21.33 pmol/L、游离 T4 62.81 pmol/L。
该患者甲亢病史多年，近期体重下降明显，说明甲亢复发。而甲亢时，甲状腺素对肝细胞也有毒性，引起甲亢性肝损害，较重时可导致肝酶升高和黄疸。另外，药物引起的肝脏损害，转氨酶往往升高比较明显，且停止使用该药物后，肝酶下降，不会出现上述肝酶再次升高的情况。而且，结合患者的检查结果也不考虑肝炎和胆道疾病引起的肝功能异常和黄疸。
所以，会不会是甲亢本身所引起肝脏损伤呢？
随即给予患者甲泼尼龙治疗，并逐渐减量。患者黄疸减退，症状明显缓解。治疗一周后，患者病情稳定，行 131I 治疗，口服 131I 药量为 7.5 mCi。
复查结果：TBIL 42.4 μmol/L、DBIL 32.5 μmol/L、ALT 188 U/L、AST 20U/L、ALP 150U/L、γ-GT 162U/L。复查甲状腺功能 T3 1.1 nmol/L、T4 84.12 nmol/L、TSH 0.01 mIU/L、TGAb 135.6 IU/ml、TPOAb 29.4 IU/ml、TG 1.1 ng/ml；游离 T3 2.93 pmol/L、游离 T4 15.16 pmol/L。
并且，患者肝功能和甲状腺功能恢复理想，自觉症状明显减少。出院时激素已减量至泼尼龙每日 8 mg 口服。最终该患者诊断为「甲亢 Graves 病和甲亢性肝损害」。
患者后期未再出现类似不适情况，肝功能恢复正常。
该患者因肝功能异常和黄疸就诊，由于有明确的药物诱因史，且该药物治疗甲亢的不良反应也包括肝炎 （肝功能异常），因此，在排除其它原因后很容易诊断为药物性肝损害，而忽略了甲亢本身也能导致肝脏损伤这一情况。
那么问题也来了：若是甲亢引起的肝损害，患者下一步该如何治疗？
对于肝功能明显异常的患者，抗甲状腺药物应谨慎使用，而甲亢若不加以控制也会导致肝脏继续受损，另外, 患者也没有甲亢突眼的表现, 因此 ，在这种情况下，患者行 131I 治疗是最好的选择。
本例患者的诊疗过程充分说明，对于甲亢合并肝功能异常和/或黄疸的患者，应首选同位素碘治疗。
