患者，男性，35岁，HBsAb阳性的慢性乙肝一例

病史特点：

这里有一例HBsAb阳性的慢乙肝病例，个人觉得挺有意思的，拿出来分享一下，大家给点意见：

患者，男性，35岁，公务员，系“反复右上腹不适1年余”入院（2010.6.17）。

现病史：患者2009.3无明显诱因下出现右上腹饱胀不适，偶有恶心，无呕吐，伴食欲不振，无腹痛腹泻等不适。肝功能提示：ALT:114U/L，AST:51U/L，乙肝两对半：小三阳，HBV-DNA<5x10E2IU/L,在当地医院保肝治疗后好转，但一年来上述症状反复发作。于2010.6.17来我院就诊。门诊拟“慢乙肝”收住。

既往史：患者有乙肝病毒携带病史20余年，余无疾病史，否认长期大量饮酒史，否认长期药物史，否认食药物过敏史，否认疫水疫源接触史。

查体：无明显阳性体征。

入院诊断：病毒性肝炎（乙型）慢性轻度

入院后辅检：2010.6.18：血常规：正常。

肝功能：ALT/AST:444/259.

HBV-DNA<5x10E2IU/L

乙肝两对半定量：HBsAg:0.2ng/mlHBsAb:1000mIU/ml

HBeAg:0.03NCU/mlHBeAb:10.06NCU/MLHBcAb:35.33NCU/ML.

当时考虑患者既往有乙肝病毒携带史，且反复肝功能异常，且无其他肝病病史，考虑慢乙肝的可能性较大，但是患者乙肝两对半定量提示，表面抗原,e抗原几本正常，表面抗体滴度明显升高，HBV-DNA阴性，为既往感染的表象。但是患者反复肝功能异常不能解释，考虑隐匿性慢乙肝的可能，于2010.6.18起予LAM0.1QD诊断性抗病毒治疗十天。复查（2010.6.26）肝功能：ALT/AST：327/117.转氨酶明显改善，考虑抗病毒治疗有效。因为患者为青年男性，考虑停药需求遂于2010.6.28起改用干扰素抗病毒（500万UMQOD）治疗至今.患者定期复查病情稳定，下列是患者复查结果：

2010.7.3肝功能：ALT/AST:258/102

2010.7.10肝功能：ALT/AST:267/122

2010.7.31肝功能：ALT/AST:256/145

2010.9.29：肝功能：ALT/AST:91/53

乙肝两对半定量：HBsAg:0.01ng/mlHBsAb:109.73mIU/mlHBeAg:0.02NCU/mlHBeAb:22.7NCU/MLHBcAb:>60NCU/ML.

2010.11.26：肝功能：ALT/AST:75/27乙肝两对半定量：HBsAg:0.17ng/mlHBsAb:255.95mIU/mlHBeAg:0.16NCU/mlHBeAb:9.8NCU/MLHBcAb:5.1NCU/ML.

2011.4.12：肝功能：ALT/AST:89/47乙肝两对半定量：HBsAg:0.04ng/mlHBsAb:489.83mIU/mlHBeAg:0.07NCU/mlHBeAb:13.4NCU/MLHBcAb:19.98NCU/ML

本人有几个疑问至今不是很清楚：

1.这个患者初始两对半定量，为什么会出现表面抗原，e抗原基本正常，而表面抗体滴度升高明显？起初我们以为是化验室的错误结论，复查一次结果是相似的。（当时科里的讨论结果是可能患者的HBV病毒是另外一种亜型，或者是用现在热门的准种说解释。）

2.为什么在抗病毒的过程中会出现表面抗原滴度明显下降，又逐步上升。核心抗体明显上升又逐步下降的现象？

3.若为另外亜型的病毒感染，干扰素及核苷类药物抗病毒疗效为何仍显著？

hunaneagle：

战友，有几个问题想请教一下你：

第一,请问你是否是专业的肝病科医生？

第二，转氨酶的升高与否作为抗病毒药物的疗效是否欠妥？

第三，你是否考虑过其他的鉴别诊断？如丙肝？wilson？转氨酶升高待查？

第四，你这么急切的给患者用LAM和IFN是否欠妥呢？虽然我们不片面的强调依据指南来看病，但是，像你这样给病人用药，是否妥当，慎重？除非你有恨资深的经验，我觉得你这样用药是欠考虑的。

zhb0517：

抗病毒药有些仓促，鉴别诊断资料可再补充，另外即使是乙肝，亦可能处于免疫清除阶段，毋须特别抗病毒，加重病人负担。

yanjie：

需要病因诊断！

一般说来HBSAG阴性、HBVDNA测不到，肝功异常的原因来自HBV的可能性极小。

所以，应积极寻找病因（若站在LZ立场也可以称为“排除其他病因”）。

至少要把常见的肝功异常原因查一查，如HCV、自身免疫性肝病、酒精性肝病、药物性肝病等等。

肝穿病理检查也是必要的。

如果上述检查后仍无线索，你还是非常怀疑慢乙肝，也应做个更灵敏的HBVDNA检测,如cobasPCR。

xuelihong114：

急切的给患者用抗病毒治疗是否欠妥？病情介绍中没说明用没用降酶护肝药物，转氨酶的下降是否与护肝降酶治疗有关？

zdh1205：

急切的给患者用抗病毒治疗是否欠妥？为什么没有排除其他原因导致的肝功能不全，建议肝穿刺活检。

houguanghua：

本例考虑为HBV所致的肝功能不良的确欠妥；应积极寻找其致肝功能不良的病因，可行肝脏穿刺活检。

wangsu：

我想要搞清该患者是否存在乙肝，最好做一下肝穿，了解肝脏病理，同时免疫组化检查HBsAg,HBcAg等，必要时肝组织中检测乙肝DNA，其次对该患者进行进一步检查如自身抗体、自身肝病抗体、血脂、免疫球蛋白等排除脂肪肝、自身免疫肝病。

zhuqingfeng：

1.供讨论的病历资料提供不详细，缺乏最基本的鉴别诊断及排除资料，即对丙肝、丁肝、自身免疫性肝病、肝胆肿瘤及良性占位的排除。

2.慢性乙肝的诊断缺乏确诊依据，HBsAb阳性、HBV-DNA阴性，仅凭转氨酶升高和既往病史就确诊慢乙肝太草率，在未做病理检查，无HBcAg阳性支持的条件下就使用拉米夫定、干扰素抗病毒治疗，无论诊疗效果如何，这一方案的使用都不符合诊疗常规和抗病毒治疗指南，同时，利用转氨酶的变化来评价抗病毒药物的效果是极其不可靠的，令人无法信服，且在出现医疗争议时您根本就是违反诊疗常规、误诊误殖治。

3.建议您完善甲状腺功能和胃镜检查，甲亢和胃淋巴瘤也是引起持续肝功异常的常见病因。

4.若完全排除丙肝、自免肝、肝胆肿瘤、甲亢、胃淋巴瘤等疾病，建议重点关注丁肝。

陈淑敏_123：

我们有给患者做肝炎病毒十一项检查（包括乙肝，甲肝，丙肝，戊肝）除乙肝三项抗体是阳性，余均为阴性，并且查了自身免疫抗体全套，自身免疫肝病抗体全套，其结果均为阴性。因为患者反复肝功能异常一年余，此次我们未行保肝治疗，主要就是为了观察拉米夫定的疗效。用药十天以后肝功能有所下降。改用干扰素治疗1年余，患者一般情况较好，肝功能基本恢复正常。

陈淑敏_123：

关于楼上老师所提出的误诊误治违反诊疗常规的说法我个人是不认同的，当病因不是很明确时，高度怀疑某种疾病进行诊断性治疗是允许的，并且拉米夫定是相对安全的药物，即便患者不是乙肝，短时间内使用是不会对患者造成什么不良结果，对患者整个病程也不会造成太大的改变的。

至于甲状腺功能我们在行干扰素治疗之前是常规检查的，该患者甲状腺功能是正常的。

当时没有先做病理检查是我们的考虑不周，可是误诊误治的指控过于严厉。

chingfong：

HBVDNA阴性又没有肝穿刺乙肝标志物结果，隐匿性乙型肝炎诊断依据不足，诊断确实过于仓促。

拉米夫定治疗十天肝功能就能好转吗？乙肝病毒被抑制之后3个月肝脏免疫反应才会减轻，因此那些预期生存率小于3个月的患者一般不给予抗病毒治疗。

飞雪9723：

确实是诊断不明，抗病毒治疗不符合规范的。

陈淑敏_123：

那么，肝功能下降的原因又是什么呢？我们确实没有用其他保肝降酶的药物啊

hunaneagle：

我认为这是一个典型的HBV感染的急性感染期患者，且处于免疫清除状态。（如果你能排除其他的肝脏疾病和药物性肝损害的话）原因很简单。患者的转氨酶处于flare的境地，很明显如果在排除其他肝脏疾病的情况下，可以认为患者的处于HBV感染的急性和免疫清除阶段。按道理这种病人是可以给予降酶药物，并且严密观察的。如果你认为LAM的安全性好，那只是相对于某些CHB的患者来的，如果叫你没事也吃，你干吗？

我也很讨厌那种言必称指南的做法，但是，没有指南的基本指导，那种用药近乎是违背医学常理的，指南不能万能，没指南也是万万不能的啊。灵活运用不也是有个度的吗？

此外，这个病人还需考虑鉴别药物性肝损伤的可能。患者的用药史很重要。

320831：

作为一名医生，对疾病的诊断必须有依据；在诊断不能明确时，特殊治疗还是慎重。如肺结核或结核性胸膜炎，你不能肯定，或不能排除其它细菌感染时，我认为先抗感染二周左右，若肺部病灶缩小或胸水吸收，可排除结核；若病情未好转，再抗结核也不迟。作为肝病专科医生，抗病毒治疗还是谨慎些好。

沈黎辉1971：

诊断明确了再用药，循证很重要！

沈黎辉1971：

1.、现在仍然有很多医生把表面抗体、e抗体、核心抗体解释为小三阳！

2、公务员中有很多人是海吃胡喝的，管你真酒假酒。

3、建议鉴别下肝功能异常的原因。

陈淑敏_123:

看到各位老师意见，这两天我又重新看了一遍2010年的指南，和现代肝病学关于隐匿性肝炎的诊断（说实话，当时是因为不服气，想找出证据证明该患者的诊疗是正确的，有点动机不良，呵呵）。

关于这个患者的抗病毒治疗，我承认我们的确是过于冒失。结合最近在看的关于合理应用抗生素的一些资料，很多耐药的产生都是因为不合理用药有关。其中预防性抗感染是很大的原因。而抗病毒治疗的耐药情况更为严峻，抗病毒治疗的药物，都只有抑制病毒的作用，而非杀灭病毒，而且病毒寄居在人体细胞内，这就造成病毒易耐药的原因。而且抗病毒药物的种类相对于抗菌药物要少，可供选择的范围就更小。以HBV病毒为例,目前有效的抗病毒药物也就只有干扰素和核苷类药物，核苷类药物又存在交叉耐药的问题，所以乙肝病毒的耐药问题一直是临床医生所头疼的。具体到该患者我们为了明确诊断而行抗病毒治疗是武断的，完全可以行肝脏组织病理诊断明确病因的。这一次可以说是我们运气好碰巧这一例患者正好是隐匿性肝炎。我以后一定不会再犯同样的错误。

谢谢前辈们的批评指正。受益很大。

neowarrior:

乙肝；两对半中“三个抗体阳性”，HBVDNA阴性，而没有做肝穿活检、没有做免疫组化，诊断乙肝确实太草率了；你最后说这个病人诊断为“隐匿性肝炎”？我觉得依据不充分啊；第一点没有病理资料；第二点HBVDNA一直阴性；第三点没有排除其他引起肝功能异常的原因：如药物、酒精、自免肝等；最后说一句，肝脏再生能力非常强大的，患者自身肝功能恢复能力非常强的，如果只是一般的解毒物质消耗过多，中毒引起的肝损伤，只要你停用损伤肝的诱因，肝功能当然会很快恢复正常的。

doita:

抗病毒药物起效非常慢，转氨酶短期内的下降与抗病毒药物无关。

ls94698087：

转氨酶升高的原因很多，应查明病因，”隐匿性肝炎“诊断需谨慎。不过楼主如此认真追踪病人的做法值得提倡。

xiaolongshun：

那么，肝功能下降的原因又是什么呢？我们确实没有用其他保肝降酶的药物啊

呵呵，看了受益很多！

这个病例确实应该考虑是不是乙肝免疫清除期出现的三抗体阳性！

当时如果可以行肝细胞活检做免疫组化查乙肝病毒就能说明是不是存在隐匿感染可能，抗病毒治疗使转氨酶下降，我觉得不一定是抗病毒在起作用，如果患者是免疫清除期的话，完全有可能出现自行转氨酶下降！

chyanbwlp：

首先感谢楼主把病例拿来给大家分享，对于这样的病例我们临床碰到的的确不少，有的人有饮酒史，有些有服药史，有些什么病史都问不出来，但就是表面抗体阳性，但肝功能反复损伤，能予肝穿检查的，我们一定给患者沟通好进行检查，实在属于禁忌也只能保肝和对症治疗，毕竟对于外周血中HBVDNA阴性，我们抗病毒治疗的效果及何时停药都存在疑问，肝功能的改善并不能说明问题，有时候什么药物不用，患者只是休息下来，肝功能也可以好转的。以上仅供参考。