如何制定个体化的胰岛素使用方案？让我们先来看 2 个案例：
案例一：患者，男，50 kg，诊断为 2 型糖尿病。前两天天三餐前、睡前血糖为 17、12、16、10 及 15、15、20、16。
案例二：患者，男，50 岁，60 kg，诊断为 2 型糖尿病，目前使用「诺和锐」10 U、10 U、10 U 三餐前 iH+甘精胰岛素 12 U 睡前 iH。三餐前、睡前血糖为：11、7.2、8.4、8.5。
这两个患者该如何制定胰岛素用药方案呢？
估计很多医生都听过：「不怕高血糖，就怕低血糖」。说的正是由于一次严重的医源性低血糖，或由此诱发的心血管事件，可能会抵消很长时间维持血糖在正常范围内，所带来的益处。
血糖高了不好低了也不好，上面这句话更是令人胆战心惊。那么在面对糖尿病，如何制定合理的胰岛素方案？
什么样的患者适合用胰岛素？
制定胰岛素方案前，首先要明白的是什么时候可以用胰岛素。以下为胰岛素使用的适应证：
（1）T1DM；
（2）DKA、高血糖高渗；
（3）严重 DM 的急慢并发症；
（4）T2DM：β细胞明显减退；
（5）DM 患者手术、妊娠；
（6）某些特殊类型 DM。
常用的胰岛素剂型都有哪些？
在明白胰岛素使用的适应证后，胰岛素方案往往是各剂型胰岛素进行组合形成的。那么第二步，就是要了解胰岛素都有哪些剂型。先说在前面，不管什么剂都好，将他们怎么组合来都好，最终的目的都是为了控制 24 小时的每个小时的血糖，而 DM 一天里血糖最高的一般三餐后。
1. 短效胰岛素：标志字母为 R（Rapid）。特点为 0.5 h 起效，1.5 h 高峰，维持 3-6 h。
改型包括诺和灵 R、优泌林 R、RI（普通胰岛素）、诺和锐（特例请记住：诺和锐短效没有 R 字样）。但需要注意的是所有胰岛素中只有此类可静脉用，其他中、长效都只能皮下。
2. 中效胰岛素：标志字母为 N。2 h 起效，持续 10-18 h，包括诺和灵 N、优泌林 N。
3. 预混胰岛素：此类型包括诺和灵 30 R、优泌林（预混）。餐前 30 min 打。2-8 h 达峰，可维持 24 h。
除此之外，还包括锐和锐 30：30% 超短效 + 70% 中效，餐前 15 min 打。
4. 长效胰岛素：甘精胰岛素，维持 24 小时。用法为睡前皮下注射，一般 10 U 开始用起，根据血糖情况再调。
不难理解：短效起效快，持续短，用于三餐前打以控制餐后血糖。而中效、长并效持续时间长，用于睡前打，用于控制夜间血糖或全天血糖。
如何制定胰岛素使用方案？
好了，已经了解哪些人可以用胰岛素，胰岛素有哪些剂型了后，我们可以制定胰岛素方案了。较常用的组合如下：
（1）早晚餐前各打一次预混；
（2）三餐前各打一次诺和锐 30；
（3）三短一中、三短一长；三餐前各打一次短效+睡前一次中效或长效。
（4）睡前打一次长效（单用或+口服降糖药）；
（5）胰岛素泵；可 24 小时持续泵入短效胰岛素并在泵上预先调查好各时间段的量。
用量及分配
（1）开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。
（2）改为短效+中效的方法。常用比例为 1：1 左右，中效可略多。
（3）加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效: 短效 = 1：2-1：4 的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的 1/2，晚睡前长效用量一般不超过 8 U。
如早 12 U、午 8 U 可改为：短效+中效为 10 U+10 U，早餐前用，或短效+长效为 16 U+4 U、15 U+5 U、或为 14 U+6 U，早餐前用。
（4）每次加减总量不宜过大，一般不超过 8 U。1 型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。
总而言之，确定该病人有使用胰岛素的适应证后就可以给予胰岛素，但具体上血糖多高就用多少量文献中并未提到，多是根据个人经验。
如果经验不是十分丰富或血糖不是很高的情况下，应从小剂量开始应用，例如 18 U/d，再根据血糖来调较为安全些。
现在让我们再回过头来看开始的案例：
案例一：由于考虑患者血糖不是很高，我们先予 0.5 U/kg，即 26 U/d，予「诺和锐 30」14、12 U iH 早晚餐前 15。用后患者血糖为 4.8、9、11、3.9。可看出早餐前、餐前略低甚至可能有低血糖危险，而午、晚餐前偏高。由于预混的高峰是在 2-8 h，故应在早餐前加量，晚餐前减量， 改为「诺和锐 30」16、10 U iH 早晚餐前 15，用后血糖为 5.8、7、8.1、5.0，较为理想。
案例二：患者三餐前、睡前血糖为：11、7.2、8.4、8.5，感觉全天均略高，早餐前尤为明显，可予加量早餐前短效，加量长效，改为「诺和锐」12 U、10 U、10 U 三餐前 iH+甘精胰岛素 14 U 睡前 iH。
除此之外，还需要注意的是患者饮食情况。血糖受饮食影响大，若患者饮食不规则，那根本无法调好血糖。一些病人虽规则饮食，但血糖脆性高，即多一点高血糖，少一点低血糖，也很难调。
个性化的制定胰岛素用药方案，你学会了吗？
