男患，51岁，因“阵发性胸闷、胸痛一年，加重二小时”入院，自诉一年前无明确诱因出现心前区闷痛，每次持续约10——20分钟不等，服用速效救心丸可缓解，未予重视、未系统诊治，昨晚在睡眠中突发胸闷、胸痛，含服速效救心丸、硝酸甘油无明显缓解，胸痛与呼吸、体位无关，无大汗、恶心、呕吐，无反酸、烧心，无发热、咳嗽，无腹痛，在当地医院诊治，考虑为“冠心病、心绞痛、高血压病”，予阿司匹林口服、消心痛静点等治疗后仍有胸闷痛，今为求进一步诊治到我院就诊，急诊拟“急性冠脉综合征、高血压病”收入CCU病房，病程中精神、食欲、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显改变。既往有高血压病史十余年，血压最高达170/100mmHg，规律服用降压药，血压控制在150/90mmHg，98年、02年患脑出血，否认糖尿病、哮喘等病史，无手术史，对青霉素过敏，抽烟二十余年，平均每天约二十根，无嗜酒，无家族性遗传病病史。查体：T36.5℃P60次/分，R19次/分，Bp147/83mmHg，一般状态可，神清语明，结膜无苍白，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺无干湿性啰音，HR60次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹饱满，无压痛，双下肢无水肿。辅检：ECG示窦性心律，Rv4ST段抬高0.05mv（如图①）。
诊疗经过：入院后根据患者有高血压、吸烟等危险因素，结合主诉、查体及ECG的结果，我们仍考虑为“急性冠脉综合征（不稳定心绞痛）、高血压2级（极高危）、陈旧性脑出血”，治疗上我们告知患者及家属，患者目前治疗存在矛盾性，从ACS角度考虑，患者应使用抗血小板、抗凝治疗，但患者既往有两次脑出血病史，若使用抗血小板、抗凝治疗，患者有再次出血风险。患者家属权衡再三同意抗栓治疗，我们要求患者家属签字为证。予急检血常规+血型、肾功+离子+血糖、凝血项、心肌酶、心肌钙蛋白、拜阿司匹林口服、速碧林抗凝（药在药局尚未取回）、消心痛静点（有常备药）等对症治疗，约半小时后，患者仍诉胸痛（不剧烈），我们急请床头胸片（如图②）提示：肺纹理增强、心影增大、纵隔增宽、气管右移。此时心肌酶、心肌钙蛋白回报未见异常，复查ECG无动态改变。由于患者纵隔明显增宽，可疑主动脉夹层，我们立即停用抗血小板、抗凝治疗（出了一身冷汗），同时查双上肢血压无差异，急请UCG（因故不能做），遂行主动脉CTA检查，结果（如图③）主动脉夹层3型，累及右侧髂总动脉及髂外动脉。立即更改治疗方案：予硝普钠静点降压、倍他乐克口服控制心率。再次向患者家属交待病情，患者病情危重，随时可能有生命危险，建议及早行介入手术治疗。由于经济原因，是否手术正在考虑当中。回顾整个治疗经过，如果我们没有拍床头胸片，那么阿司匹林、速碧林一上，主动脉夹层就可能破裂，将导致严重医疗事故。感慨：作为临床医生，如临深渊、如履薄冰。
图① :
图②:
图③:
jiangzehua :
讨论：目前我们治疗的难点是血压、心率控制不理想，请战友指点。
我们的治疗方案：5%GS500ml+硝普钠100mg持续ivgtt(57ml/h)、络活喜5mgtidpo、雅施达4mgqdpo、双氢克尿噻25mgbidpo，倍他乐克100mgtidpo，但患者的血压仍波动在140——150/80——90mmHg，HR80——90次/分。
虚心求教1982：
从夹层破口的位置与累及范围来看，应该考虑是个DebakeyIIIb型的主动脉夹层。像这样的情况，最好放ICU而不是病房，充分镇静止痛、降压，减慢心律及减轻左室的收缩强度。至于本例患者，两个小时的病程入院，我觉得血压跟心律最好还要降下去点，收缩压维持在100——110mmhg，心律维持在65——75次/分可能更安全。
降压方面，经验不是很多，尤其俺们这些搞外科的，粗浅一些，考虑起来就不如内科细腻了。这类患者我们科室多用输液泵，镇静止痛方面，可考虑吗啡，必要时异丙酚静脉泵；血压控制方面，硝普纳用到4：1或双倍泵量，效果不佳可考虑联合应用硝酸甘油，其它口服药物如ACEI、钙离子阻滞剂类的维拉帕米、硝苯地平、卡托普利也可以考虑联合用。100mg的倍他乐克tid确实有够大的剂量，诚如夏得生辰战友所说，抑制了心肌收缩力也行了，但是我建议是不是还要考虑下镇静有无充分的原因呢？如果不是，加用点普奈以期达到减低心肌收缩力的作用，看值不值得考虑下。
结合此例特征，有两个方面我觉得值得跟战友们讨论下，也算是请教，患者血压的控制情况一般，不知道症状有无明显缓解，是不是有可能还存在继续夹层撕脱的可能？所以安全起见，后续是不是还要做些检查明确下？如彩超明确升主动脉跟主动脉瓣这块的情况等。再就是jiangzehua战友说的俺觉得也有价值，不知道有平扫的照片没有，肾动脉跟腹腔干等有无受累值得好好看看，明确下，一则如果是大的分叉受累的话，血压不能降得太猛，再者之前我们科室也是有一个夹层血压控制很差的病人，记得立其丁、拉贝最后都用上了血压还是控制不理想，最后才知道是真假腔之间的膜堵住了肾动脉，所以出现顽固性的高血压。
新手胡诌，不当之处颇多，还恳请战友们多多指出错误。
夏的生辰：
拜新同和络活喜在长效方面不能等同，机制也不一样。
拜新同是短效硝苯地平的控释片，虽说明书说可以24小时内近似恒速释放，在临床上对大部分人30mg Qd用基本可以满足，但是的确有小部分不能完全24小时控制血压（有个体差异存在），被迫bid用，而这样大部分时间也相当于60mg每天了，效果能不好吗？
而络活喜是真正的长效CCB，分布容积很大，大部分吸收后和脂肪组织结合，半衰期长而起效缓慢且作用缓和（就是这个特点，在长期血压控制方面才体现出优势，降低心血管事件发生）。在正常人中半衰期就长到30个小时，在高血压病人可延长到50个小时，可见最短的半衰期都超过了24小时，那分次用不是多此一举吗？
