Graves 病为内分泌代谢科常见病、多发病之一,占据了内分泌代谢科门诊工作量不小部分。Graves 病的治疗方法,主要包括口服药物,同位素治疗及手术治疗。其中口服药物治疗为主。口服药物治疗中,目前主要的方法为滴定疗法(titration therapy),即俗称的单药治疗。也有部分医生给予阻断替代疗法(block and replace therapy),即俗称的联合治疗。
关于 Graves 病的治疗方法哪个更为合适,是目前临床上医生常争议的问题。
两种疗法使用现状
为了解口服药物治疗在临床中的使用状况,我们在门诊进行了初步探索性的调查:在门诊选取了 70 位因 Graves 病就诊的患者,患者来自一、二级医院,地区三级医院,教学三级医院等。
发现,其中 51 人采用了滴定疗法(72.9%),其余 19 人使用了阻断替代治疗(27.1%)即一种抗甲亢药物(甲巯咪唑或者丙硫氧嘧啶)联合不同剂量的优甲乐治疗。
其中,采用阻断替代治疗的患者中,来自一/二级医院、地区三级医院及教学三级医院的比例分别为 8.6%,12.9%,5.7%。
可见,地区三级医院采用阻断替代疗法最多,而教学三级医院采用最少。调查结果可能受到样本量少、非多中心等因素影响,属于初步的探索供大家参考讨论。
阻断替代疗法的弊端
目前,在国内,尚没有滴定疗法与阻断替代疗法使用情况的相关数据,但从上述我们自己的初步调查情况看来,阻断替代疗法无论是在 Graves 病的起始治疗阶段,还是调整治疗阶段,都有被过度联用的情况。
有一种传统的观念认为,阻断替代疗法可以使甲状腺功能控制更加稳定,甚至可以降低复发率,实际情况是如何呢?在一项有关抗甲亢治疗的荟萃分析中,包括 19 项随机试验,分析发现阻断替代疗法的主要缺点为:因药物副作用造成的退出率更高 (16.0% vs 9.0%) ,因服用复杂化停药率更高;皮疹发生率更高(10.0% vs 5.0%);粒细胞减少症的发生数较多 。
上述荟萃分析也是目前为止,能收集到的较为全面及权威的关于阻断替代疗法评价的荟萃分析。可见,与单药治疗比较,阻断替代疗法非但未显示出优势,反而有不少不利的因素,因此,在一般的病例中,不推荐采用阻断替代疗法。
阻断替代疗法的适应证
从循证医学的角度出发,在 Graves 病的治疗过程中,阻断替代疗法不应被过度使用。只是在某些少数人群中,才推荐被适度使用。那么,什么情况下才比较适合使用阻断替代疗法治疗 Graves 病呢?
目前,关于阻断替代疗法的适应证,指南和教材没有明确规定,这也可能是该疗法被滥用的重要原因之一。当然,并非所有的问题都需要教材来明确,但在临床实践中,有一些重要的原则还需达成较为统一的共识。
阻断替代疗法主要适合两种情况下采用:一是在治疗过程中,出现眼征加重的情况;二是在治疗后,伴有甲状腺肿大加重的情况。
这些情况的出现,与抗甲亢治疗后,甲状腺激素下降,反馈 TSH 升高有关,刺激甲状腺肿大。特别是在抗体明显升高的患者,在眼眶局部,抗原抗体反应造成局部水肿。同时,这种抗体可致炎症,促进粘多糖生成,粘多糖的主要成分为透明质酸,其嗜水性较强,能使皮肤中结缔组织的含水量增加。
总之,与传统疗法比较,阻断替代疗法并无更多优势,反而显示出更多的不良反应。因此,在一般情况下,需谨慎使用阻断替代疗法。
本文作者 | 杨锐,南方医科大学珠江医院内分泌科医生。本文已获作者独家授权丁香园发布。