这天，我在抢救室值班。大约 11：00 时分，我听到大厅传来呼救声：「医生，快救救我的孩子...」声音由远及近，我立即跑出诊室。原来这是一位 15 岁左右的小姑娘，面色很差，被其家属搀扶进入诊室。值班的护士们早已为患者准备好抢救床位。就这样，短短的几分钟内我立即进入了战斗状态。
患者从安徽来沪旅游，也许是饮食不当的缘故，半天前突发恶心、呕吐，伴有双下肢乏力感，家属遂立即送入急诊室。查体：T 37℃，BP 120/80 mmHg，神志清，精神差，口唇无发绀，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。HR 90bpm，心律齐，各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。双下肢肌力 3 级，巴氏征阴性，克氏征阴性。
患者有恶心、呕吐的病史，目前双下肢肌力减低，这很容易让人想到低钾血症。但引起低钾血症的病因繁多，病因到底什么是呢？
先完善血生化、心电图等相关检查，床旁的心电图很快显示窦性心律，HR 70bpm，U 波明显。看来低钾血症是无疑的了，血生化很快证实之前判断，但看着眼前的检验单，血钾仅仅 1.5 mmol/l，让我不禁有如履薄冰之感。目前当务之急肯定需要补钾治疗，但未明确诊断之前，临床医生的心总是悬着的，这种情绪夹杂着上班时的头脑风暴抑或茶余饭后的思索。
患者发病前有恶心、呕吐，但短期的病史不至于让患者的血钾如此之低，只有长期大量的呕吐才会造成重度低钾血症。通过补钾及对症处理，4 h 后复查血钾仅仅升高至 1.8 mmol/l。这不是一例简单的病例，低钾血症不纠正，病因找不到，患者随时会出现心律失常甚至猝死。于是，我立即为患者联系内分泌科床位进一步诊治。
在内分泌科治疗期间，通过充分补钾，同时密切监测电解质水平，患者的血钾升高仍然缓慢，肝功能却每况愈下，谷丙转氨酶（ALT）竟然高达 360U /l。血气提示代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒。尿常规提示 PH7.0，虽然在正常范围，但患者在代谢性酸中毒的情况下，尿液 PH 值明显提示酸化不足，莫非患者存在肾小管酸中毒？
这一发现让我兴奋不已，但什么病因导致了肾小管酸中毒？赵家胜主任这天查房，听完我们汇报病史，他从容地从患者的病史问起，竟然发现了我们之前忽略的很多细节。原来患者平时口干无比，每次吃块馒头都要喝很多水，查体时候发现舌苔干裂，当找到这些线索，我们好像一下子发现了新大陆。
难道是干燥综合征？以前仅仅在教科书上看过，我们便为患者完善自身免疫等风湿免疫指标，3 天后结果回示抗-SSA、抗-SSB 及抗核抗体阳性，请风湿免疫科会诊，患者肝功能异常、肾小管酸中毒，均可以用「一元论」即干燥综合征解释，故考 虑干燥综合征合并肾小管酸中毒所致低钾血症。
后来，我们对患者进行了唾液腺活检和唾液腺 ECT 检查，证实之前的判断。谜底终于揭晓，我不禁感到如释重负，千斤的重担似乎落地，说不出的轻松感。但接下来的问题再次让我们感到困惑，对于干燥综合症并肾小管酸中毒导致的低钾血症，枸橼酸钾是最佳的补钾药物。
在治疗过程中，纠正急性低钾血症以静脉补钾为主，平稳后往往改为口服钾片。值得一提的是，中间有个难忘的小插曲。当考虑肾小管酸中毒的时候，枸橼酸钾虽然价格便宜，但平时「千金难求」，赵家胜主任连夜上网查询出售枸橼酸钾的药店，终于在线找到浦东新区的一家药店尚有 8 盒枸橼酸钾存货，当即打电话让药店把这些药留住。我们为赵主任急病人之所急的精神而感动！
该病例诊治过程一波三折，临床医生必须按图索骥，仔细探寻破案线索。由此及彼，方能最终侦破谜底。干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。通过氯化铵负荷试验可见到约 50% 患者有亚临床型肾小管酸中毒，因此容易导致低钾血症。 因此，低钾血症没那么简单，临床医生需要炼就一双慧眼，才能把一切看得真真切切。
在教学查房时，赵家胜主任语重心长地说：临床医生需要具备扎实的基本功、开阔的临床思路，当诊断遇到困难时，不能忽略再次询问病史、体格检查的重要性，大胆假设小心求证。如果你能够每天把自己的难题解决，不断往返于课本、文献和病人的床边，并加以及时地自省整理，假以时日，你就会成为专家！
在我们成长的路上，也许上级医生的一句话、一次刻骨铭心的抢救、一个令人彻夜难眠的临床问题...... 足以让我们顿悟，不禁感到醍醐灌顶，如阳光温暖我们前行的路，如醇酒让我们有酣畅淋漓之感！
作者简介：刘光辉，同济大学附属同济医院内分泌科主治医师，专栏作者， AME 学术沙龙委员，主编《内分泌那些事儿》、《心血管科医师日记与点评》、《内分泌疾病诊治与病例分析》等书籍。
本文已获作者独家授权丁香园发布。
