病例简介
患者男性，35 岁，因「突发双下肢乏力半小时」入院。半小时前患者起床，突感双脚无力，无法站立。遂由家人送医。5 天前患者曾有「类似发作」两次，在当地社区医院查血钾 2.8 mmol/L（正常值 3.5-5.5 mmol/L），予补钾治疗后，血钾正常，症状消失。既往体健。
体格检查：体温 36.5℃，脉搏 80 次/分，呼吸 16 次/分，血压 120/60 mmHg，意识清楚，言语流利，口角无歪斜，鼻唇沟正常，甲状腺无肿大，颈软，心肺腹无异常，双下肢不肿。上肢肌力、肌张力正常，下肢肌力 2 级，肌张力降低，腱反射消失。病理征（－）。深浅感觉及脑神经检查未见异常。
患者头颅 CT 未见异常。结合病史及查体，能排除急性脑梗塞、脑出血等急性脑血管意外。既往有类似发作及「低钾血症」病史，再查血电解质：血钾 2.7 mmo/L（正常值 3.5-5.5 mmol/L），即予静脉及口服补钾治疗。第二天凌晨患者血钾达 3.3 mmol/L，症状明显缓解，已能下床行走，下肢肌力、肌张力和腱反射恢复正常。
思考
当血清中及细胞外的钾离子降低过多，钾离子浓度在细胞内外的浓度差会变大，引起电刺激的无反应和细胞膜的去极化 ，阻滞了肌肉神经的传递 ，可发生乏力甚至瘫痪。患者频繁低钾，才导致乏力反复发作，医学上称「周期性麻痹」。
那么谁是幕后推手？
低钾血症不外乎三个原因：钾摄入过少、丢失过多和细胞外钾过多地转移到细胞内。患者可排除前两种情况，难道是细胞外钾过多地转移到细胞内？作为内分泌科医生，最容易联想到的——甲亢周期性麻痹？虽然患者并无典型甲亢症状、体征。
抱着试一试的心态，查甲状腺功能，证实为甲状腺功能亢进症。高度怀疑患者系甲状腺功能亢进所致周期性麻痹。为迅速缓解病情，给予患者放射性碘 131 治疗甲亢，随着甲亢控制，患者血钾趋于正常，半年后甲亢治愈，随访至今一切正常，再未发作周期性麻痹及低钾血症。
体会
1. 甲亢周期性麻痹的那些事儿
周期性麻痹是以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的一组疾病，与离子通道功能异常有关，可持续数小时至数周，发作间歇期完全正常。主要分为低血钾型、高血钾型、正常血钾型。甲状腺功能亢进症是引起周期性麻痹的原因之一，临床上甲亢周期性麻痹以低钾型常见。这主要与甲亢时甲状腺激素使 Na+-K+-ATP 酶活性增高，细胞外钾离子迅速向细胞内转移有关。
甲亢周期性麻痹是甲亢患者较常见的神经肌肉并发症，好发于 20-40 岁的青壮年男性。男女之比约为 70：1，发作前多无前驱症状，但常有一定的诱因，如饱餐、疲劳、精神紧张、高糖饮食、寒冷等。患者多在夜间入睡后或清醒后发病，表现为发作性肌无力，呈对称性，以下肢肌肉多见。无感觉及脑神经受损，严重者可出现呼吸肌麻痹。发作持续时间呈多样性，由数十分钟至数天不等。发作频率可一天数次，也可数年 1 次。
2. 反复被「麻痹」别忘查甲功
甲亢周期性麻痹诊断标准包括：临床表现为不同程度的双下肢或四肢软瘫， 发作时伴血钾降低；甲亢诊断成立；补钾治疗迅速有效；甲亢控制后周期性麻痹多数不再复发；需排除其他疾病所致的低血钾。因此，病例中患者甲亢周期性麻痹的诊断是成立的
患者就诊时，常无甲亢病史或者甲亢表现不明显，或者只是以周期性麻痹为首发、唯一症状就医，极易造成漏诊、误诊。
临床中凡遇中青年男性患者出现不明原因的肢体乏力或瘫痪，应询问有无怕热、多汗、心悸等高代谢症候群，及时做甲状腺功能及血钾测定，以便作出早期诊断和治疗。尤其是对那些单纯补钾后症状缓解而短期时间内又出现病情复发的患者，更应排查本病。
3. 补钾治标 根治甲亢是本
甲亢周期性麻痹患者可根据血钾浓度，给予补钾治疗，伴低镁血症者注意补镁。同时规律应用抗甲状腺药物治疗，病情较重者，可考虑手术及放射性碘治疗。甲亢控制后，本病可获治愈。治疗期间还应注意预防本病发作：避免饱食，睡前不宜进餐；避免高糖饮食；避免寒冷，注意防止情绪激动；避免剧烈运动；食用含钾丰富的蔬果如菠菜、土豆、香蕉等。
本文作者 | 徐乃佳，湖北武汉市江岸区黎黄陂路 49 号武汉市中医医院内分泌科主治医师。
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