「关于痛风 这些细节不可不知（一）」一文为大家分享了 6 则在痛风诊治中不可忽视的细节，广受大家认可和好评。
我们特邀来自山东省济南医院糖尿病诊疗中心的 王建华 主任医师继续为大家分享 4 宝贵的临床经验：关于痛风 这些细节不可不知（二）。
细节 1 不能忽视「间歇期」降尿酸治疗
痛风急性发作时因为疼痛症状突出，无论医生还是患者都比较重视，而一旦症状缓解，病程进入间歇期就不太拿病当回事了，间歇期不服降尿酸药物或者用用停停，这样难免会导致痛风反复发作。
痛风是一种慢性病，病程具有发作与缓解反复交替的特点，急性发作后症状虽可自行缓解，但这并不意味着痛风已完全自愈。
事实上，间歇期病人尽管没有明显症状，但血尿酸水平往往是高的，如果不进行降尿酸治疗，任由高尿酸血症长期存在，日后痛风的发作可能会越来越频繁，每次发作症状持续越来越长，受累关节越来越多，尿酸盐在关节周围沉积形成痛风石，病程进入慢性期，症状持续存在，并最终造成关节、肾脏的器质性损害。
因此，为了防止或减少复发，切不可放松间歇期的降尿酸治疗，特别是对于有明显复发倾向的痛风患者，要力争把血尿酸水平控制在 360μmol/L（6.1 mg/dL）以下。
细节 2 合理选择降尿酸药物及用药时机
降尿酸药物主要适用于间歇期和慢性期痛风的治疗，通过纠正高尿酸血症，预防痛风急性发作以及关节、肾脏等痛风慢性并发症的发生。
根据作用机制的不同，降尿酸药物分为两大类：
1. 促进尿酸排泄的药物
代表药物丙磺舒、苯溴马龙等。此类药物抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。
适用于血尿酸增高、肾功能尚好、24 小时尿酸尿酸排泄量低于 600 mg、无尿路结石及痛风性肾病的患者。当患者肾脏功能明显减退（肌酐清除率<30 mL/min）或存在泌尿系结石时应禁用。
2. 抑制尿酸生成的药物
如别嘌呤醇等。此类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸生成。
适用于尿酸产生过多、肾功能受损、有痛风石及尿路结石的痛风患者。代表药物是别嘌醇 100 mg，每日 1 次，渐增至 100-200 mg，每日 3 次。对于肾功能不全者，应减量使用。用药期间应定期检查肝肾功能、血尿常规等。
选择：由于大多数痛风患者属于尿酸排泄减少型，而且促尿酸排泄药物的副作用比抑制尿酸生成的药物少、程度轻，因此，在没有禁忌症的情况下，临床上通常首选促尿酸排泄药，次选抑制尿酸生成的药物。对于单用一类药物疗效不佳者，也可采用二类药物联合治疗。
时机：降尿酸治疗时机也很重要。记住：在痛风急性发作期不宜加用降尿酸药物，此类药物应在急性炎症控制 1-2 周后开始应用，而且应从小剂量开始，逐渐加至合适的剂量。
细节 3 降尿酸不能急于求成
高尿酸血症是导致痛风发作的罪魁祸首。因此，在治疗痛风时，人们都希望把血尿酸水平尽快降下来，于是擅自加大用药剂量，但结果往往事与愿违，这样做很容易诱发急性 痛风发作。
这是因为，当较高水平的血尿酸快速降低时，关节液中的尿酸来不及向血液中转移，造成关节和血液中尿酸浓度相差悬殊，致使已经沉积在关节及其周围组织的不溶性尿酸盐结晶脱落释放，引起血尿酸升高、波动，导致病情复发或「转移性痛风」。
在降尿酸药物初始治疗期间，因降尿酸速度过快而引起痛风反跳性急性发作的情况并不鲜见，为此，降尿酸药物一定要从小剂量开始，逐渐增大剂量，缓慢降低血尿酸水平，避免血尿酸大幅波动。
新近欧美痛风治疗指南建议：病人在启动降尿酸治疗时，可以同时联用小剂量秋水仙碱（0.6 mg/d）或非甾体类消炎药，在血清尿酸控制在 360 μmol/L（6 mg/dL）以下后继续应用数月，以避免引起急性痛风性关节炎。
细节 4 血尿酸高≠长期服降尿酸药
不可否认，高尿酸血症是导致痛风的重要因素，降尿酸治疗可以预防痛风急性发作，防止或减少痛风慢性并发症的危害。
但是，长期服用降尿酸药物毕竟会产生一定的副作用（如肝肾损害、骨髓抑制、药物性皮疹等），因此，一定要权衡利弊，充分考虑用药的风险/效益比，不要一见到血尿酸高，就立即服用降尿酸药物。
临床上只对有痛风家族史、经严格饮食控制后血尿酸仍持续大于 535 μmol/L（9 mg/dL）者；关节炎急性发作每年达 2-3 次以上者；有痛风石、慢性痛风性关节炎、泌尿系结石及慢性痛风性肾病者进行药物干预。
否则，无需长期使用降尿酸药物。但应控制饮食，避免诱因并密切随访。
本文作者 | 王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师。
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