每天，每时，每刻，急诊室如同没有硝烟的战场。也许我们接诊的时间仅有几分钟，这期间却需要不时进行头脑风暴，不断修正之前的诊断和处理方式。稍不留神，你也许会错过一个享受成就感的瞬间，而一个思维的转角也许就会改变患者的预后！
急诊 当肚子痛排除消化系统疾病
这天我在急诊室，一位中年妇女模样的患者缓慢步入诊室，痛苦表情，双手捂着肚子，由家属搀扶坐在板凳上，刚一坐下就叫苦不迭：「医生啊，近几天我胃口差了很多，现在肚子有些难过。」
紧接着，从问诊进入体格检查模式：患者神清，血压 130/70 mmHg，精神萎靡，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。HR 100 bpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，Murphy 征阴性，双下肢无浮肿。神经系统体征阴性。
我立即为患者完善血生化及肝胆胰脾 B 超检查。大约 1 小时后，患者血生化提示 ALT 156U/l，AST 207U/l，腹部 B 超、血象未见异常，心电图显示窦性心动过速。目前暂不考虑「急性胃肠炎」、「急性胆囊炎」等常见消化系统急症。
潜伏 肝功能异常的背后
患者既往并没有慢性肝病史，近期也没有特殊用药史。我立即警觉起来，再次从患者的一般情况着手问起。终于了解到她近期无明显诱因下出现脾气暴躁，伴多汗消瘦，1 个月来体重减轻 5 kg。这些典型的表现共同指向一个疾病，就是「甲状腺机能亢进症」，而肝功能异常及消化道症状或是甲亢累及消化系统所致。
所以，接下来重点进行了甲状腺查体。此时我发现患者甲状腺 Ⅱ° 弥漫性肿大，可触及震颤，无压痛。于是，我将患者收住院。入院后完善甲状腺功能及摄碘率等检查，确诊为「格雷夫斯病」。
箴言 刀尖上的舞者—请这样舞
1. 患者以消化道症状来诊，检查结果提示肝功能异常，很容易误诊为单纯性肝炎所致，但正确的诊断往往在思维的转角处。
患者的一般情况提示体重明显减轻，且有情绪异常史，这都是在急诊处理过程中容易忽略的细节。正是我在处理的时候多了根弦，才避免了漏诊。
2. 当发生甲状腺功能亢进时，容易波及消化系统，表现为肝脏肿大、肝功能异常，偶伴黄疸，有时候表现为稀便、排便次数增多。
因此，注意甲亢在某一系统的具体表现至关重要，可谓「管中窥豹，可见一斑」，切不能「只见树木不见森林」，只有不断地开拓临床思维，才能成为真正的临床福尔摩斯。
3. 对于临床医生来说，每个病例都是挑战，我们随时面临着未知的问题，并随时需要解决它们。而对于急诊科医生来说，更需要快速问诊、快速查体及快速处置，正所谓「三快原则」。
记得曾经参与抢救在一位猝死的患者，40 分钟内数名医生不间断胸外心脏按压，最终力挽狂澜，患者转危为安。现在想来仍然心有余悸，一入医路深似海，我们干的是刀口上舔血的活，用「刀尖上的舞者」来形容我们一点也不为过。
本文作者 | 刘光辉，同济大学附属同济医院内分泌科主治医师，专栏作者， AME 学术沙龙委员，主编《内分泌那些事儿》、《心血管科医师日记与点评》、《内分泌疾病诊治与病例分析》等书籍。
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