医师养成计划:高血压诊疗攻略

2017-09-01 10:30 来源:丁香园 作者:Tylen Chen
字体大小
- | +

高血压是临床常见病,无论哪个科室都能碰到,那么问题来了,当你收治的患者疑似高血压或者已经确诊高血压的时候,你该怎么处理呢?在 Practice Update 网站上,来自美国西奈山心脏研究所的 Ronald 博士分享了个人对高血压的诊疗经验,内容详实,值得广大医生学习!

怎么诊断高血压?

对于既往未确诊却疑似高血压病的患者,Ronald 博士在评估方面有三个主要目的:

1. 血压分级

考虑到诊室血压(BP)的测量往往并不准确,Ronald 博士常规根据动态监测血压或者家庭检测血压来分级。如果患者在觉醒状态下的平均血压 ≥ 135/85 mmHg,或者睡眠状态下的的平均血压 ≥ 125/75 mmHg,他便开始对患者行抗高血压治疗。

至于家庭 BP 监测,重点在于可以校正诊室血压测量值。Ronald 博士通常会指导患者:在清晨服用药物之前测量 3 次血压,晚上再次测量 3 次,连续测量 4 天,然后将所有测量值记录下来,交给他。接着,他会将第一天的测量值和每一次测量的第一组数据都剔除掉(假性升高),然后计算剩下的数据的平均值。如果计算出来的血压值 ≥ 135/85 mmHg,就可以下高血压的诊断并进行治疗。

2. 心血管疾病风险评估

Ronald 博士通常使用最新的 2013 年 ACC/AHA 风险评估计算器(Pooled Cohort calculator)对患者的 10 年心血管疾病风险进行评估,并根据评估结果决定患者后续是否加用他汀类药物治疗,他的患者中>75% 的人存在接受他汀治疗的适应证。另外,对于处于高危的患者,尤其是右心室肥厚的患者,还会考虑加强抗高血压治疗,使患者的血压低于一般血压值。因此他要求每一个患者都要做一次 12 导联 ECG。

3. 继发性高血压

一旦遇到 BP 非常高(≥ 160/100  mmHg  特别是 ≥ 180/110 mmHg)。最常见的两大继发性高血压的病因是慢性肾脏疾病(CKD)和原发性醛固酮增多症。Ronald 博士要求检测每一位患者的尿微量白蛋白/肌酐比值。如果患者出现以下几种情况,会进一步检测血浆肾素活性(PRA)和血清醛固酮水平:血钾低于 3.5 mmol/L;不管血钾水平升高与否,患者有 2 级高血压(BP ≥ 160/100 mmHg);腹部影像学资料显示肾上腺有不明肿物。

原发性醛固酮增多症筛查试验阳性即 PRA<0.6 ng/mL/hr 和肾素>12 ng/dL,注意,如果 PRA<1.0 ng/mL,即使血醛固酮水平并不高,醛固酮/肾素比值都会假性升高,所以没有检测的价值。

肥胖患者通常可有阻塞性睡眠呼吸暂停,虽然可导致甚至加剧高血压,但 Ronald 博士并没有常规行睡眠相关的辅助治疗,因为持续气道正压通气(continuous positive airway pressure ,CPAP)并不能有效地降低血压,而且患者依从性差。CPAP 或许对预防房颤有效。

如果女性患者(任何年龄段)出现以下几种情况,则进一步排查纤维肌性发育不良(fibromuscular dysplasia,FMD):单侧小肾、2 级高血压、自述脉搏跳动时有「嗖嗖」的声音(提示颈动脉 FMD)。对于 FMD,在有经验的医疗中心,行经皮血管扩张术可有较高的治愈率。

在初始检查中,Ronald 博士很少检测动脉粥样硬化性肾动脉狭窄所致的高血压,因为一般只有药物难以控制的高血压、急进性 CKD 或者反复突发肺水肿,才考虑经皮介入治疗。

如果患者症状非常复杂(如阵发性高血压伴皮肤苍白)、偶然发现肾上腺肿块或者有症状性嗜铬细胞瘤的家族史,则有必要排查嗜铬细胞瘤。

什么时候开始治疗?

Ronald 认为,「JNC 8」中 BP 的治疗方案过于保守,过于依赖临床临床血压,而欠缺考虑患者的心血管风险和身体状况。对此,他也有自己的一套方法!

对于大部分患者而言,如果平均家庭血压 ≥ 135/85 mmHg,即使诊室血压<140/90 mmHg,他也会开始抗高血压治疗。这就是所谓的「隐匿性高血压」,一般与高心血管疾病风险相关,所以有必要积极治疗。大多数有「白大衣性高血压」现象的患者确实可使得诊室高血压发生「白大衣性恶化」,这类患者也需要治疗。如果诊室血压 ≥ 140/90 mmHg,而家庭血压却明显正常(<130/80 mmHg),则考虑停药。大多数专家都认为最理想的成人觉醒血压为 110-120/70 mmHg。

对高危患者,Ronald 博士认为,抗高血压的治疗阈值应该低于正常阈值。无论诊室血压如何,只要平均家庭血压 ≥ 130/80 mm Hg,则开始药物治疗。以下情况则视为高危患者:心血管事件的 10 年风险 ≥ 7.5%;糖尿病;伴蛋白尿的 CKD(白蛋白/肌酐比值 ≥ 500 ;或 尿蛋白 0.5 g /24 h);冠脉疾病;卒中家族史;非洲裔;ECG 显示左心室肥厚;夜间高血压(睡眠 BP ≥ 125/75 mmHg 或者动态血压监测发现夜间血压有升高的模式)。

一般而言,Ronald 博士都会避免对 ≥ 80 岁的老年患者高强度用药,而是先从小剂量开始,缓慢地逐渐上调剂量。健康的、有活力的、年龄介于 60 到 79 岁期间的患者则可考虑使用高强度的药物治疗。

高血压的治疗需要医患合作,共同制定最合适的治疗方案,所以在用药初期,他会让患者的门诊随访更加频繁一些。如果出现体位性高血压、急性肾损伤或心绞痛恶化,则考虑药物减量。

对于虚弱的老年患者(患有体位性或餐后高血压或者步态不稳),Ronald 博士认为应当放宽治疗目标,如降至直立时收缩压 ≥ 135 mm Hg,且无体位性高血压。这意味着我们必须允许仰卧时血压较高,以保证患者日常活动时的安全,这也是一种利弊权衡。这时,建议对患者行动态血压监测。

怎么治疗?

1. Ronald 博士建议,生活方式的调整是抗高血压药物治疗的基础环节(但也不可替代药物治疗),可与药物治疗同时开展。至于具体的调整方式,他建议参考 2013 年 ACC/AHA 预防指南中关于饮食和运动的内容。

2. 开始药物治疗时,初始使用低剂量,联合用药的原则,协同发挥作用,最小化药物剂量源性所引起的副作用。

3. 他习惯的用药组合为: 氨氯地平+替米沙坦,qd。前者为长效且强效的二氢吡啶类药物(CCB),后者是长效且更加强效的血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。两者的疗效都在诸多随机对照的临床研究中表现出色,而且目前临床上都较为通用。大多数成人患者需要 5 mg 氨氯地平和 40 mg 替米沙坦(qd),即可有效控制血压。除了复杂性高血压患者,以上剂量很少出现副作用。

如果使用较高剂量的氨氯地平(如 10 mg),则有 20% 的患者可能出现一定程度上的血管源性脚踝水肿。如果使用较高剂量的替米沙坦(如 80 mg ,qd),而同时患者有潜在的 CDK 或者循环血容量减少,则可增加患者出现的急性肾损伤和高血钾的风险。另外,有必要经常检查患者的牙床,所有 CCB 类药物都可引起牙龈增生(比较罕见),一旦确诊并停药,牙龈增生症状将会缓慢消退。但如果迟迟没发现牙龈增生,持续给予 CCB 治疗,就可导致更加严重的牙科疾病。

4. 大多数门诊患者在接受药物治疗 6-12 个月后都可有效地控制血压,也没有出现任何药物副作用。当然,这种快速强化治疗需要频繁在家中监测血压、频繁临床随访以及生活方式的调整。

5. 对于非复杂性高血压患者,Ronald 博士通常也会考虑加入利尿剂(三联疗法),但不用于大部分患者的初始治疗,因为利尿剂可有代谢方面的副作用、症状性副作用和较高的停药率。谨慎使用噻嗪类利尿剂,其可导致:严重的低钠血症(老年患者,尤其是女性患者以及与 ACEI 和 ARB 联用的时候)、糖尿病(糖尿病前期患者,尤其是与标准 β 受体阻滞剂联用的时候)、勃起功能障碍。

虽然「JNC8」推荐使用高目标剂量的噻嗪类药物,但在临床实践中,Ronald 博士通常以最小的剂量来达到理想的 BP。有证据显示,长效的氯噻酮或者吲哚帕胺效果优于短效的二氢吡啶类药物。所以,如果遇到更加严重或难治的高血压,单纯使用氨氯地平和替米沙坦(或者其他 ACEI 或 ARB 类药物)已经无法有效控制血压的情况下,他就添加半片甚至更小剂量的吲哚帕胺(1.25 mg/片)。吲哚帕胺具有扩张血管的功效,或许比噻嗪类药物更不容易引起勃起功能障碍。

6. Ronald 博士建议,如果患者诊断为新发高血压,且合并冠脉疾病或心衰,则考虑将扩血管作用为主的 β 受体阻滞剂(如卡维地洛或奈必洛尔)作为一线用药。这些扩血管性β受体阻滞剂的抗高血压作用优于美托洛尔和其他标准β受体阻滞剂。然而,如果患者同时合并室上性心动过速,则美托洛尔会更胜一筹。

另外,如果患者合并严重的慢性焦虑,特别是静息心率 ≥ 80 bpm 时,也可考虑将美托洛尔作为一线用药。值得注意的是,卡维地洛的服用时间是在早餐后和午餐后,饱餐后可促进药物吸收,且避免胃肠不适。另外药物价格也需要考虑在内,可根据不同医院的具体情况而定。

查看信源地址

编辑: 陈润泰

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论