见过低血钾，有没有见过低到 1.8 mmol/L 的低钾患者？今天，听同济大学附属同济医院内分泌科 刘光辉 主治医师为我们娓娓道来这个「故事」。
这个幕后推手到底是什么？我们拭目以待，借鉴到日常工作中去。
血钾低至 1.8 mmol/L 的案例
这天，我在诊室上班，刚刚处理好手头的工作，终于短暂地空闲下来，一位中年男走进诊室，不住地向我道谢，我一下子有些丈二摸不着头脑，通过翻阅其门急诊病历、简短交谈后才了解整个情况，思绪不禁回到了 1 年前。
原来这是我曾经接诊的患者，当时他以「双下肢乏力半天」就诊。患者半天前无诱因下出现肢体乏力，行走不能，无意识障碍，无头痛头晕，无腹痛、腹泻及呕吐，无咳嗽及发热。既往无甲亢等慢性疾病。
1 小时后血钾回示，结果让我大跌眼镜，竟然低至 1.8 mmol/L，这可是重度低钾血症的节奏啊！低钾血症不仅引起肌力减弱，还可以导致呼吸肌麻痹、昏迷、尖端扭转性室速、室颤等表现，甚至引起呼吸心跳骤停而死亡。
记得以前我曾经抢救过一位血钾仅有 2.0 mmol/L 的患者，当时患者发作 2 次室颤，经过电除颤、积极补钾等抢救措施，最后终于转危为安。这个病例让我记忆犹新，但至今心有余悸。
急诊室是瞬间可能风起云涌之地，任何的懈怠都要不得！眼前的这个患者病情看似平稳，其实危机重重，随时会出现恶性心律失常，说不定一场大抢救默默等着你。
想到此，我立即予以心电监护、开通静脉通路，口服和静脉补钾「双管齐下」，在补钾的同时密切监测电解质。当患者的血钾升到 3.0 mmol/L，我心中的石头终于落地。
在和疾病抗争的过程中，这最多算个阶段性小战役的胜利，引起低钾血症的病因纷繁复杂，距离最终的胜利还有很多工作要做。因为该患者低钾血症的病因至今未明，做为医者，我的心还紧绷着。
在抢救之余，我查看了患者门诊病历中以前的病史资料，发现患者曾有过 2 次低钾血症发作，这一细节引起了我的注意。
职业的第六感告诉我，这个中年男患者的病情没那么简单。并且患者有高血压病史，原发还是继发？在低钾血症的背后隐藏着什么？甲状腺功能亢进症？抑或原发性醛固酮增多症？或其他？一个个疑问等着解答，如果临床上的一个个难题是钉子，那医者就是把锤子，随时准备着解决它们！
我立即和患者交流病情，患者 3 次发作低钾血症，且有高血压病史，平时口服 3 种降压药物的情况下血压仍控制不佳。因此，需要进一步住院诊治。
患者前 2 次来院就诊，总是来去匆匆，低钾血症纠正后就离开医院，但基本的病因未找到，低钾血症背后隐藏的疾病如影随形，让人不寒而栗。经过动之以情、晓之以理的沟通，患者同意住院，遂收入内分泌科。
住院期间，患者的上腹部 CT 提示左侧肾上腺腺瘤，且存在高醛固酮、低肾素，需高度考虑「原发性醛固酮增多症」，遂将患者转入泌尿外科手术治疗。术后患者的血压恢复如常，摆脱了长期高血压和口服降压药物的困扰。
行医箴言
1. 任何事物或现象的背后蕴含着本质问题，临床医生每天在医疗实践过程中，也许仅仅处理了表象，深层次的问题需要不懈地挖掘。
本例中的低钾血症亦然。如果单纯纠正低钾血症至正常范围，患者也许如前两次离院，后果不堪设想。每个患者的就诊史都是一本书，将患者的就诊史做为一个整体来看，就会有不同的收获。
2. 原发性醛固酮增多症，并不是罕见病，仔细揣摩或思考，此类病例在临床上屡见不鲜，关键是需要医者象鹰一样的双眼尖锐，去挖掘去鉴别。
3. 世间术业有几何，至精首善为医者。医者，看的是病，救的是心，开的是药，给的是情。
这是「感动中国十大人物」之一的胡佩兰老人真实写照，也是对医者精神的最佳诠释。因此，在每次抢救或诊治疾病的过程中，我们都要尽力做到自己的最好，力争不留任何遗憾，敬畏生命，前行志坚！
本文作者 | 刘光辉，同济大学附属同济医院内分泌科主治医师，专栏作者，AME 学术沙龙委员，主编《内分泌那些事儿》、《心血管科医师日记与点评》、《内分泌疾病诊治与病例分析》等书籍。
本文已获作者独家授权丁香园发布。
