反复无规律发热近1年

阿哦:
患者, 女, 55岁 2005.5.23入院
主诉：反复无规律发热近1年。
现病史：患者04年７月无明显诱因出现发热，体温高达39℃-40℃，每次发热持续时间不等，长则5-6天，短则1天，发热间期亦无规律,05年2月之前一般10余天，之后一般3-4天一次。期间患者曾用青霉素，菌必治等抗生素治疗，效果不佳。05年2月后发热时常伴口腔溃疡发生，且较重，溃疡累及口周，咽部，饮水受影响。患者发热期间头晕.头痛剧烈，无恶心.呕吐，无咳嗽.咳痰，无心悸.胸闷，无腹泻，无尿急.尿痛。05年4月后发热时面部出现红斑，散在红色，质硬，凸出皮面，瘙痒，皮疹反复出过4次。患者一年来在阴雨天常有双膝关节疼痛，但无肿胀。
自本次发病来，患者饮食睡眠差，大便秘结，小便红黄色，夜尿多，有泡沫,体重下降25斤左右。
既往史：否认肝炎结核伤寒等传染病史。05年4月查胃镜示：十二指肠球部溃疡A1期，浅表性胃炎。40多岁情绪激动时曾发作过癫痫,否认糖尿病.高血压.冠心病史。
个人史：生于原籍，无疫区居住史，无不良嗜好。
入院体检：T：36.7，P：82次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，步入病房，发育可，营养中等，对答切题，皮肤巩膜无黄染，未? ?龅?瘀斑.出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软。心肺（—），腹平软，剑突下偏右轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无异常，双巴氏征（—），双霍夫曼征（—），双克氏征（—）
实验室检查及辅助检查：
血常规：05-5-24 WBC7.08×10^9/L ,N:16%,L:7%,异形淋巴细胞:74%，Hb:121g/L,PLT:104×10^9/L
05-6-3 WBC9.17×10^9/L, N44%, L:35%,异形淋巴细胞:15%, Hb119g/L, PLT158×10^9g/L
05-6-9 WBC6.73×10^9/L, N:34%, L:48%,异形淋巴细胞12%, Hb106, PLT105×10^9/L
血涂片：05-6-3 嗜中性多核细胞37% 淋巴细胞19% 大单核细胞2% 异形淋巴细胞42%
尿常规：05-5-24 UBG:33umol/L PRO1+ ,LEU1+. WBC计数：56.7/uL ,上皮细胞计数：38.4/uL
05-6-9: 正常
粪常规：虫卵阴性，原虫阴性
肝功能：05-5-24 ALT249U/L, AST271U/L, TB16umol/L, AKP417U/L , Alb31g/L
05-6-3 ALT89U/L, AST77U/L, TB〈12umol/l, AKP272U/L, Alb34g/L
05-6-9 ALT315U/L, AST190U/L, TB〈12umol/L AKP232U/L, Alb26g/L
CRP RF 抗“O” ESR
05-5-24 11.8MG/L <8.5IU/mL 157IU/mL 22mm/hr
05-6-3 : 3.98MG/L <8.5IU/mL
05-6-9: 3.71MG/L 19mm/hr
风湿全套： 5-24 均阴性
肝炎三对半：5-24 均阴性
甲状腺功能：5-25 TSH:3.74mIU/L TT3 : 3.67nmol/L TT4: 184.2nmol/L FT3: 4.47pmol/L
FT4: 16.31pmol/L
肥达氏反应：5-27 （—）
血找微丝蚴：5-30 （—）
心肌酶谱： 5-28 LDH 226U/L 谷草转氨酶：127U/L
辅助检查:
05-5-25 B-us : 脾脏轻度肿大。肝脏.胆囊.双肾.后腹膜未见明显异常。双侧腋下.腹股沟浅表淋 巴结肿大。双侧颈部.锁骨上.滑车未见明显肿大淋巴结。
05-5-26 肌电图：未见明显异常。
05-5-30 骨穿：骨髓象增生轻度活跃，片上异形淋巴细胞比例明显增高。
诊疗经过：患者入院后完善相关检查,怀疑病毒感染或自身免疫性疾病,给予扶他林75mg静滴,qd,米乐松40mg 静滴 qd,阿昔洛韦0.75 静滴 qd,治疗,同时予优思弗,甘利欣,潘南金保肝降酶退黄及其他对症支持治疗,目前患者主要治疗用药:甲强龙40mg 静滴 qd,阿昔洛韦0.75 静滴 qd,莱氟米特2片 po qd,患者目前仍有间断发热,发热时无皮疹,无口腔溃疡.
就现有资料请战友们讨论讨论诊断。因为该病人住院有一段时间了，其后的治疗情况及病情变化，我再逐一说来。

何河: 病例特点如下：1 反复无规律发热近1年，曾用抗生素效果不佳；2 有口腔溃疡、皮疹 瘙痒 膝关节疼痛；3 实验室结果：血象中异淋明显增高，UR中蛋白及WBC阳性，（肾功能未给出，可能有肾损？）。肝功能有损害。B-us示脾脏轻度肿大，双侧腋下.腹股沟浅表淋 巴结肿大。骨髓象增生轻度活跃，异淋比例明显增高。
考虑：1感染性疾病中传单可能性最大，可解释以上所有现象，但热程过长。（我还从未见过如此长热程的传单，请各位指教），建议查EB抗体。感染性心内膜炎无支持的依据。2 结缔组织病应重点考虑，1）SLE？2）血管炎？可解释口腔溃疡、皮疹 瘙痒 膝关节疼痛，多器官损害。血沉在疾病活动时增高明显，未发热时可以不高。异淋可增高（但如此高甚少见）。可再查狼沧全套，自身抗体，可行肾活检。3 血液系统疾病中淋巴瘤临床表现多样，不能排除。可再行骨穿及骨活检。
总结：第1诊断为结缔组织病，第2诊断为传单，血液系统疾病待删。

melodyenator： 该患者为长期发热,伴有淋巴节肿大,皮肤有溃疡,皮疹.血象和骨髓象检查有异淋巴细胞.并有脾脏增大.遗憾的是没有胸部影像学检查结果.建议行胸部X光片或CT检查,腹部CT检查,淋巴节活检,病理检查.诊断方面,首先考虑:1.淋巴瘤或血液系统恶性肿瘤.1.结缔组织性疾病.3.传单?

lixiangqun512：长程发热患者，常见原因有：
感染：院外应用了菌必治等抗生素无效，血象N不高，普通细菌感染不支持；传单为病毒感染，为自限性疾病，肝脾及颈部淋巴结均不大，不支持；疟疾可反复发热，但这么长热程一般均伴有明显贫血和肝脾肿大，可排除；结核在本病例资料中缺少依据，但应常规检查胸片。还需查抗HIV。
结缔组织病：女性多见，可以发热首先起病，近一年的病程应有多脏器受损，该病例出现了肝、血液系统等的改变，从尿常规尚不能确定肾损害，发热可造成一过性尿蛋白。应查自身抗体如ANA、ENA等。
肿瘤：暂未发现实体脏器肿瘤。根据血象改变应考虑淋巴瘤，临床上其表现多样，最易误诊，必要时可取淋巴结活检，在其他部位再行骨穿。对女性病人应常规检查生殖系统及B超。
我认为该病人首先考虑诊断是淋巴瘤，结缔组织病待排，传单不支持。

阿哦：lixiangqun512战友能给我们介绍一下lymphoma的皮肤粘膜可能表现？如果有浸润的话，应该有相关表现的。你能从你所涉猎的临床经验或体会中给我们讲讲吗？

Jianlin_Zhu：
1、感染性疾病：艾滋病：可并发各种细菌、真菌、病毒感染及淋巴瘤等肿瘤，可解释发热、皮疹、淋巴结肿大，不支持点：血沉、C反应蛋白正常。
2、肿瘤:淋巴瘤：支持点：发热、淋巴结肿大、血常规异淋高；周期性发热淋巴瘤以霍奇金淋巴瘤常见；皮肤表现以T淋巴瘤常见。如果是淋巴瘤可能是T淋巴瘤。不支持点无法解释口腔溃疡。
3、风湿结缔组织性疾病：
1)、SLE支持点：发热、皮疹、肝肾损害、关节、神经系统症状，不支持点：SLE口腔溃疡一般是无痛性，白塞病口腔溃疡是痛性，淋巴结肿大不支持。
2）、白塞病：痛性口腔溃疡，皮疹。不支持点：发热、淋巴结肿大。
3）、结节性脂膜炎：可有长期发热、皮疹，发热可呈回归热型。
我认为T淋巴瘤可能性大..


dreamboat：淋巴瘤的皮肤粘膜损害，可表现为肿块，皮下结节，浸润性斑块，溃疡。该患者的口腔溃疡，以及皮肤红斑，突出皮面，可以用淋巴瘤来解释。

lixiangqun512：淋巴瘤出现结外侵犯的最常见为NHL，皮肤受累可表现为肿块、皮下结节、皮肤瘤样改变及溃疡等，有资料提出以皮肤溃疡最常见。不过就我在感染科工作期间所见到的淋巴瘤均是以发热查因收住院的，有皮肤改变的少，所见少数几例有表现为皮肤瘙痒、肉牙肿的，在确诊之前常把皮肤瘙痒误诊是药物过敏。

parrot：长程不规则发热,伴随症状多、杂，缺乏特异性，实验室检查中较为突出为异形淋巴细胞增加>10%。
感染性：凡引起单核增生的感染，均应该排除。
1.结核：无相关病史，无咳嗽，无胸片支持，建议提供胸片等资料，估计是没有，要不这么长时间治疗早发现。
2.传单：发热，肝脾淋巴结肿大，抗EB滴度明显升高，自限性，虽然异淋明显升高，患者肝脾不大，病程长，排除。
3.梅毒：虽然可出现单核明显增生，多不发热，有也是二期低热，可排除。4.弓形虫感染：慢性发热，多见于儿童，临床表现复杂，可侵犯多脏器，神经系统，淋巴结、肺均可累及，累及肝脏可出现肝脏功能异常，血lgM升高，可见异形淋巴细胞，待排除。
5.布鲁菌感染：不知道该患者是否在此疾病疫区，慢性发热，多为波形热，症状为变态反应的表现，可出现淋巴结肿大，关节痛，白细胞计数正常或稍偏低，淋巴细胞相对或绝对增多，血沉在急性期增速，慢性期亦偏高。该患者无法解释皮疹和复发性口腔溃疡。
6.疟疾：热型不对，相关检查也不支持。
7.HIV：鉴于免疫力低下的机会感染复杂，应该排除。
非感染性：
1.药物过敏：可以出现发热皮疹异淋增加，建议停用所有可能引起过敏药物观察。
2.淋巴瘤：虽然部分症状支持，但不会出现异淋，所以，个人以为不太可能。
3.结缔组织病：该患者慢性不规则发热，皮损，复发性溃疡，关节痛，高度怀疑SLE，虽然自身抗体检查不支持，但应该反复检查以排除，不支持点，该疾病多为了中低热，淋巴细胞一般偏低。不知道入院后激素治疗的反应怎么样？
4.坏死性淋巴结炎：该疾病区域淋巴结肿大，伴发热、皮疹、关节痛，但是症状没有特异性，病程一到三个月，但是，可以复发，作淋巴结活检是确诊的依据。
诊断复杂，考虑结缔组织病可能性较大，再继续看看淋巴节活检及病情变化吧！

阿哦：该患者6.14至今的病情大致如下：
6.14 疑难病历讨论：患者发热病程长，伴口腔溃疡、皮疹、口干、眼干、结膜充血，考虑血管炎性疾病，白塞病可能性大，考虑激素剂量不足，予加量或更改剂型。
继续治疗经过：
6.14-6.16 莱弗米特 2# Qd + 甲强龙30mg Bid+ 阿昔洛韦0.75 Qd 。
6.17-6.22 莱弗米特 1# Qd+ 地塞米松5mg Bid+雷公藤多甙10mg Bid +阿昔洛韦0.75 Qd。6.23-6.25 莱弗米特 1# Qd+ 强的松 25mg tid +雷公藤多甙10mg tid+阿昔洛韦0.75 Qd。
6.25-6.27 莱弗米特 1# Qd+ 甲强龙30mg Bid+ 阿昔洛韦0.75 Qd，咽试子真菌涂片（+）予加用氟康唑治疗。
6.29 上午起解鲜红色血便，治疗改为甲强龙30mg Bid +文清0.2 Qd （6.29-6.30）,曾出现血压下降，予对症、支持、止血治疗。
7.1-7.4 甲强龙40mg Qd，肠镜局部止血，出血症状逐渐好转。
7.5-7.11 琥珀氢考 150mg Bid。
体温情况：6.20-7.1 隔日出现发热，最高39.20C。7.1-7.10 每隔2天出现发热。最高39.00C。
无明显皮疹、关节痛。
目前情况：神清，皮肤、巩膜明显黄染，浅表淋巴结不大。无明显皮疹。口腔无溃疡，颈静脉不充盈，心肺（-），腹部（-），双下肢浮肿。肝掌（+）。血象中单核已经正常。
辅助检查：
尿常规：
日期  BLD  BIL  GLU  PRO  LEU  SG  WBC  细菌计数
5.24  —  —  —  +  1+  1.015  56.7  2920.2
6.10  —    —  —  —  1.01  1.0  206.7
外周血涂片分类（%）：
日期  中性  淋巴  大单核  嗜伊红  嗜碱性  异淋
6.14  66  20  3  1  0  10
6.20  57  15  3  0  0  25
肝功能：
日期  ALT AST TB DB 胆汁酸 AKP GGT  总蛋白 A G
6.16  171  106  16  4.5  50  272  143  64  27  37
6.20  132  106  20  6.0  11  280  164  70  28  42
6.23  113  110  25  8.6  14  268  172  67  26  41
6.27  157  165  29  11.2  30  216  145  55  22  33
6.30  262  268  44  23.3  20  190  114  55  23  32
7.2  795  1344  113  56.8  9  171  140  59  31  28
7.4  533  298  112  56.5  16  180  141  57  29  28
7.7  293  143  132  67.8  9  272  237  52  26  26
粪常规：
日期  色  性状  隐血  红细胞  白细胞
6.30  棕灰  糊  2+  2-4  1-3   7.1  棕绿    +  0  0
7.4  黑红  水样    120-150  3-5
7.8  棕黄  软  —  0  0
肾功能 6.20、7.2 （-）
电解质 7.2 K+ 4.2mmol/L Na+ 132mmol/L CL- 88mmol/L Ca2+ 2.02 mmol/L CO2CP 30.1 mmol/L
血沉：5.24 22mm/hr 6.9 19 mm/hr 6.13 14 mm/hr
血糖：5.24 5.2 mmol/L 6.9 尿肌酸：0.46
RPR（-）、TPPA（-）、HIV抗体（-），RF（-），CRP 11.8MG/L，抗“O”（-）。
ANA、dsDNA、ENA全套、抗中性粒细胞胞浆抗体（-）、抗线粒体抗体（-）
甲、乙、丙肝检查（-）、肿瘤标志物（-）、凝血功能（-）
6.25、6.27 咽试子真菌涂片（+）、培养 白念珠菌
6.28 咽试子真菌涂片（-）、培养 白念珠菌

阿哦：谢谢lixiangqun512战友的介绍，之所以问此问题，是因为前期在临床上碰到了类似病例，表现为粘膜溃疡的lymphoma，该病例我们也有类似之处。多位战友提到胸片等常规检查，均为正常结果或阴性结果。
明天公布讨论结果。

sunnyroboson：
一、白塞病：支持点有：
1、CRP、ESR增高不明显。
2、ANA、抗ENA抗体及BF均阴性。
3、复发性口腔溃疡
4、皮肤病变 红斑
5、关节痛
但不能解释血象改变和淋巴结肿大。
二、淋巴瘤
反复发热、热型不定、抗生素治疗无效、淋巴结肿大、肝功异常、血常规及骨髓淋巴细胞增高及异淋增高、体重下降、白蛋白进行降低、皮疹，淋巴瘤可能性很大。ESR不高是否和激素有关？可作骨髓活检和多部位淋巴结活检。激素等治疗后淋巴细胞正常，可能因为激素对淋巴瘤同样有效。

zzzj：本病以长期发热，多脏器功能受累，淋巴结肿大，外周血检出大量异淋，激素应用对体温无明显影响为主要特征。整个病程可以以淋巴瘤解释。用其它的疾病解释稍嫌勉强。要点大家都已提到。确诊主要有赖于淋巴结活检。应用激素后体温无明显下降，结缔组织病不太支持。此外深部肿瘤应进一步除外，多部位影像学检查以除外，肿瘤标志物阴性亦不支持该诊断。恶组一般不出现外周血异常淋巴细胞。其它情况则可能需要二元论来解释。

阿哦：肠镜：乙状结肠多发息肉，回盲瓣溃疡（淋巴瘤可能） 病理：（乙状结肠）黏膜慢性炎症。（回盲瓣）炎性坏死渗出物，符合溃疡表面结构，溃疡边缘黏膜水肿伴非特异性炎症。本来大家希望病例有个好的说法，让我们诊断淋巴瘤有个好的证据，可是证据出来了，大家只能说这不是淋巴瘤了。为此再次讨论，结果比较统一：白塞氏病，治疗上加用MTX。非常遗憾，讨论当时我去急会诊，没有就单核细胞的问题问个明白。
以后的治疗反应，我将继续报告。

sunnyroboson：淋巴瘤仍然不能除外，如再出现皮疹，做皮肤活检。

xupeipei：本人是外科医生,病史推测不是长处，上面的战友们已经分析相当的详细。干外科的相当干脆利落----是白塞病的同时已经向淋巴瘤转化，故疹断上两者同时存在。我们全院曾讨论过一例。相信感染科的战友们对此也有所了解。

阿哦：非常遗憾，该病人在昨日再次便血不已，虽经多方止血等治疗，终于无功。现自动出院了。

zhngwhng：本人是搞肿瘤学的，很少来给板块，偶来之发现此病例，遂向肿瘤学方面靠近。本人认为，据各化验结果及部分临床表现，是否有菌样霉菌病可能？盼告知结果！

wubiao1974：1.hiv；2.淋巴瘤；3.恶性疟；4.结核病。