发热、头痛、神志恍惚一例

dongliangli：
主诉：发热、头痛5天伴精神恍惚2天。
现病史：患者，男性，28岁，福建福清市人，农民，1999年11月3日出现发热，头痛，伴恶心，非喷射状呕吐。自以为“感冒”口服“感冒退热冲剂”上述症状不见好转，头痛进行性加重。3天后表现烦躁，语无轮次，思维混乱，记忆力显著下降，计算能力丧失，1999年11月8日入院。病程中无畏寒、寒战，咽喉疼痛，腹痛、腹泻等临床表现。
入院查体：T40℃，P105次/分，Bp:130/85 mmHg，急性病容，意识清楚，检查不配合，烦躁不安，不能准确回答问题。颈项强直，肌张力正常，双下肢肌力ⅴ级，瞳孔等大等圆，对光反射正常，角膜反射，腹壁反射存在，膝反射、踝反射正常存在，巴宾斯基征阴性，戈登征可疑阳性，凯尔尼格征阳性，布鲁津斯基征阳性。
辅助检查：血象：WBC 12.3×109，NEU0.80，LYM 0.20。尿常规：白细胞数3-4/HP，红细胞5-6/HP。ESR正常，血生化：肾功正常；ALT80u/L　TBLI 正常；K+4.5mmol/L，Na+142 mmol/L，Cl- 98 mmol/L，Ca+4.18 mmol/L。脑脊液：压力196mmH2O，细胞总数453/mm3，白细胞234/mm3，糖2.9 mmol/L，蛋白0.9g/L，氯化物189 mmol/L，墨汁染色未找到隐球菌，抗酸染色未找到耐酸杆菌。血气分析：，PaO2 786mmHg，SPO297%，实际碳酸盐16.8±2 mmol/L。血清BE病毒抗体、巨细胞病毒抗体、柯萨奇病毒抗体、单纯疱疹病毒结合抗体均为阴性；心电图：窦性心动过速，110次/分。胸部X线片：正常；脑CT：正常。
现据上述资料进行讨论，请试着回答一下问题：
1、可能诊断，依据？尚需作什么相应检查？
2、治疗处理措施？

Jianlin_Zhu：
1、可能诊断：甲亢危象、甲旁亢危象、甲状腺炎；高钙血症。依据：病例主要特点：1、发热伴神经系统症状；2、血钙明显升高，脑脊液血氯升高。Ca+4.18 mmol/L，肾功能正常，提示可能骨溶解导致高钙血症，高钙血症可引起精神症状，引起骨溶解常见疾病有甲亢、甲旁腺疾病。查：FT3、FT4、TSH，甲状旁腺素、颈部彩超。
2、处理：目前急需处理高钙血症，给予水化利尿促进钙排除，密钙息、双磷酸盐抑制骨溶解。

maxe：我的看法
1).患者急性起病,以发热,头痛,恶心,呕吐,脑膜刺激征阳性,病理征阳性为主要临床表现;查脑脊液示压力稍高,细胞总数453/mm3,白细胞234/mm3,糖2.9mmol/L,蛋白0.9g/L,氯化物189 mmol/L,墨汁染色未找到隐球菌,抗酸染色未找到耐酸杆菌;血象WBC 12.3×109,NEU0.80,LYM 0.20;ESR正常;肾功正常;ALT80u/L,TBLI 正常;Na+/K+/LCl-142/4.5/ 98mmol/L,Ca+4.18mmol/L;血气分析PaO2 786mmHg,SPO2 97%,实际碳酸盐16.8±2 mmol/L;胸片与脑CT正常。综上定位中枢神经系统,定性感染.基本排除中毒性与代谢性脑病.
2).中枢神经系统感染常见有病毒性/结核性/化脓性/真菌性,依据病史特点及脑脊液改变,病毒性脑膜脑炎可能性最大。
3).血清BE病毒抗体,巨细胞病毒抗体,柯萨奇病毒抗体,单纯疱疹病毒结合抗体均为阴性,可能与细胞免疫尚未建立有关,建议定期复查。高钙原因不清楚,应该没实验室问题吧.谁解释下?头颅CT增强没?建议也要在适当时候增强复查以利于诊断的。
4).监测脑脊液,注意鉴别意义的病原学搜寻。
5).处理:降颅内压,维持内环境稳定,抗病毒治疗,对症支持。

丁香花：流脑呢?

冰漓：本人未到过福建，不知１１月福建有无蚊子。从病情看，有无乙脑的可能性。依据：１.突起高热，很快出现意识障碍，伴有高颅压症状。２.脑脊液为病毒性脑炎的表现。需要：１.询问有无猪、牛等动物饲养史。２.查乙脑抗体检测。

parrot：先发热,后出现意识障碍。首先考虑中枢感染，结合血象脑脊液检查,提示病毒性脑炎可能性大,主要是乙脑或者其他病毒,如巨细胞病毒,疱疹病毒都可以感染。流脑待排除。根据脑脊液和病程结核性脑膜炎可排除,建议脑脊液蛋白电泳,帮助诊断。
有几处疑问:脑脊液氯化物189 mmol/L明显升高,存在高氯血症,常见于低蛋白血症和皮质醇增多症，这里谁能够解释一下什么原因？血钙升高,但是,无骨痛,X线无骨改变,什么原因升高,可以查碱性磷酸酶,血磷情况。是否与氯升高有关？

dongliangli：患者入院后第一周病情变化
入院后虽然没找到病原学证据，但根据临床特点考虑病毒性脑炎可能性大应用无环鸟苷抗病毒和降颅压、物理降温等支持对症治疗。体温持续不退，最高体温40℃，应用退热剂体温下降不明显，意识障碍表现进行性加重，入院第6天（第10病日）神志不清，昏迷，压眶反射消失，双上肢肌张力增高，双下肢肌张力下降，双眼底静脉淤血，视盘无水肿。
复查有关实验室及其他检查结果如下：血象：WBC 9.8×109，NEU0.72，LYM 0.28。　肾功正常；ALT110u/L　TBLI 正常；K+3.6mmol/L，Na+140 mmol/L，Cl-96 mmol/L，Ca+2.8 mmol/L。脑脊液：压力170mmH2O，细胞总数838×106/L，白细胞234×106/L，以淋巴细胞为主，红细胞606×106/L，蛋白1.0g/L，糖和氯化物正常，血清BE病毒抗体、巨细胞病毒抗体、柯萨奇病毒抗体、单纯疱疹病毒结合抗体仍均为阴性；血及脑脊液乙型脑炎病毒特异性IgM和IgG抗体均为阴性；脑电图：重度异常，α节律消失，可见弥漫δ波，头颅MRI：双侧颞叶、额叶底面及岛叶皮质水肿。

dongliangli：入院时脑积液氯化物高，入院后再复正常。不排除化验误差。福建处于亚热带地区，11月份仍然有蚊子，虽然乙脑多见于儿童，但成年也可发病，不支持该病的有以下2点：1.反复询问病史当地多年来未发现类似病例，无流行病学资料；2. 血及脑脊液乙型脑炎病毒特异性IgM和IgG抗体均为阴性（经过复查），一般乙脑发病4天后IgM就可呈阳性。

paopa：
病例特点：
1.主诉：发热、头痛5天伴精神恍惚2天
2.查体：T40℃，P105次/分，Bp:130/85 mmHg，急性病容，检查不配合，烦躁不安，不能准确回答问题。颈项强直，戈登征可疑阳性，凯尔尼格征阳性，布鲁津斯基征阳性。
3.化验：血象： WBC 12.3×109，NEU0.80，LYM 0.20。 脑脊液：压力196mmH2O，细胞总数453/mm3，白细胞234/mm3，糖2.9 mmol/L，蛋白0.9g/L，氯化物189 mmol/L，复查脑脊液：压力170mmH2O，细胞总数838×106/L，白细胞234×106/L，以淋巴细胞为主，红细胞606×106/L，蛋白1.0g/L，糖和氯化物正常
初步诊断：中枢神经系统感染
结合患者前后两次脑脊液情况，考虑急性病毒性脑炎可能性大（单纯疱疹病毒性脑炎？）。
支持点：脑脊液糖和氯化物正常，以淋巴细胞为主。
目前治疗以主要是对症治疗，如降温、止惊、降低颅内压、改善脑微循环、抗氧化等，并加用抗病毒药物，如无环鸟苷，更昔洛韦。
附：单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现与其他的病毒性脑炎相似,但在疾病早期反复的抽搐发作以及提示颞叶或额叶病损的局灶性体征都强烈提示病因是单纯疱疹病毒.MRI能比脑电图,CT或放射核素脑扫描提前发现额叶底部与颞叶内侧的炎症,有助于在神经症状恶化之前尽快开始抗病毒的治疗。如不能排除单纯疱疹病毒性脑炎,应迅速开始阿昔洛韦治疗(在病人陷入昏迷之前),10mg/kg静脉输注,每8小时1次,连续应用至少10天,以期获得最大的治疗效果。

雨霖铃00: 还是要警惕一下细菌性脑炎，适当用点抗生素，试一试

dongliangli: DXY确实是一个高手云集的圣殿，我再一次感到自己的浅薄。讨论至此已基本可以明了该病人的诊断了。正如paopa战友判断那样。该患者最后诊断为：HSV-1病毒脑膜脑炎。其实，在前边maxe和parrot 战友分析的也非常正确，主要考虑病毒性脑炎。尤其maxe提到了急性期血清BE病毒抗体,巨细胞病毒抗体,柯萨奇病毒抗体,单纯疱疹病毒结合抗体均为阴性,可能与细胞免疫尚未建立有关。
下面我把该患者接下来住院治疗经过在给大家汇报一下：
住院第7天将抗病毒药物改为阿昔洛韦（ACV），30mg/kg/d静脉注射，疗程10天，其他治疗以对症为主。患者住院第8天深昏迷，呼吸节律发生改变，有时点头呼吸，瞳孔反射迟钝，中枢性和周围性呼吸衰竭，紧急行气管切开。气管切开后8天呼吸衰竭得以纠正。住院22天（病程27天）血及脑脊液单纯疱疹病毒Ⅰ型补体结合抗体检查：血清1:240，脑脊液 1:64，为确诊提供了病原学依据。诊断明确后，鞘内注射地塞米松10mg 每周一次。共3次。住院25天后意识逐渐好转，开始进入恢复阶段，一个月后逐渐进行肢体活动，2月后已能下床行走，但对周围的反应差，注意力不集中，语言少，表现轻度抑郁和痴呆。住院2个月痊愈出院。
该患者其实诊断不难，但当时我院尚未建立PCR HSV检测方法，因此，早期病原学诊断有一定困难，只有依赖在急性期和恢复期送双份脑脊液和血液进行特异性单纯疱疹病毒Ⅰ型补体结合抗体检查。不过从患者当时的临床特点我们考虑到该病的可能性大，治疗措施基本及时得力，患者最后痊愈出院了。
诊断依据：
1．根据患者高热、头痛，呕吐，颈项强直，脑膜刺激征阳性，脑脊液细胞数轻度增高，提示中枢神经系统损害。
2．体格检查及眼底动态观察，病程极期，视盘边界模糊，静脉扩张，视神经水肿也与中枢神经系统感染受损有关。
3．表现有昏迷，肌张力增高，深浅反射消失，中枢性呼吸衰竭，起病初期的精神症状，起病数日至恢复期CT、MRI检查提示双侧大脑额叶、颞叶、顶叶均可见广泛病变，定位诊断明确。
4．脑脊液有细胞侵润，红细胞数明显比白细胞数增多，白细胞以淋巴细胞增高为主，符合单纯疱疹脑炎的脑脊液特点。单纯疱疹性脑炎病理特征为脑组织出血性坏死，脑脊液具有红细胞增多的特点。
5．病程初期：血及脑脊液单纯疱疹病毒Ⅰ型结合抗体阴性，病程27天血清1:240，脑脊液 1:64。为确诊提供了病原学依据。
体会
1.单纯疱疹性脑炎95%以上是由单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒Ⅰ型引起，是急性散发性脑炎中最常见的病原，未经治疗者病死率为60%--80%，治疗后病死率30%--50%，病原诊断主要依靠急性期和恢复期双份脑脊液单纯疱疹病毒Ⅰ型补体结合抗体试验，所以早期诊断较困难。临床遇到脑炎时一定要想到本病，在急性期和恢复期送双份脑脊液进行特异诊断单纯疱疹病毒Ⅰ型补体结合抗体检查，防止漏诊或误诊。有条件的医院应用PCR 检测HSV，可以进行早期诊断。
2.脑脊液表现无色透明，但红细胞数相对增加，临床上往往多注意脑脊液白细胞数及分类，容易忽略脑脊液红细胞所占比例的增加，而这正是单纯疱疹性脑炎的出血、坏死的病理特点。
3.临床表现不同程度的精神症状、神志、意识障碍及肢体运动障碍不易与其他病毒性中枢神经系统感染区别。
4.治疗：①抗病毒治疗：首选阿昔洛韦（ACV），其能通过血脑屏障选择性的抑制单纯疱疹病毒DNA的合成，ACV30mg/kg/d静脉注射，疗程10天。主张早期抗病毒治疗，可减少病死率。②早期气管切开：该病一般病情较重，由于脑病变广泛，缺氧、脑水肿于病程第二周达高峰，出现中枢性呼吸衰竭，最好早期行气管切开，保持呼吸道通常，改善呼吸，保证脑组织，供血、供氧是减少病死率和减少后遗症的关键。③鞘内注射地塞松：鞘内注射地塞松每周一次，药物不受血脑屏障的影响，直接作用于局部，可以促进脑组织炎症的恢复，降低血管通透性，起到稳定溶酶体膜的作用，减轻脑水肿。恢复期可抑制免疫复合物的形成，促进智力，肢体功能的恢复。④加强对症和支持治疗，及时处理并发症，加强护理，使患者能闯过脑水肿，中枢和周围呼吸衰竭关，是治愈的关键。
将一个典型的常见病在此和大家讨论，望各位亦能从中有所收获。

hmlidr2005: 我认为病毒性脑炎的可能性比较大，应为患者有高热，头痛，呕吐等神经系统感染的症状

sapphire1980: 但病毒性脑炎一般的脑膜刺激征不是很明显吧？尤其是颈抗不是很明显，主要是脑实质的损害。