不明原因的低蛋白血症一例

2011-10-20 00:00 来源:丁香园 作者:
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丁东丁长:疑难病例 不明原因的低蛋白血症,在省级医院全内科会诊,原因未明确,请大家一起讨论!患者因腹胀两个月伴气短一月余入院。在当地医院曾应用激素及抗结核药物治疗(具体不详)查体:右肺触觉语颤减弱,右侧肩胛线第七肋间以下叩诊浊音,听诊呼吸音减弱,腹部移动性浊音阳性,自带心脏彩超左室舒张功能减低,心电图正常,胸腹腔超声示右侧胸腔积液,腹腔积液,肝功白蛋白15,入我院辅助检查胸腹腔超声示右侧胸腔积液,腹腔积液。腹部超声各脏器未见异常,两次肝功白蛋白均为8.8,球蛋白30.2 胸水常规生化李氏他阴性,白细胞30*10 6 分类多核〉单核,糖6蛋白12 氯化物109胸水TBDNA阴性,腹水常规生化李氏他阴性,白细胞18*10 6 分类多核〉单核,胸腹水均未查到癌细胞, 血尿便常规未见异常,尿微量蛋白未见异常,血沉60,血脂甘油三酯4.15,总胆固醇9.39,低密度7.52。血淀粉酶73,C 反应蛋白0.54 免疫球蛋白+补体C 3 IGG6.8 IGA5 IGM6.18 C3 2.43 C4 0.43 血结核抗体阴性,抗中性粒细胞抗体阴性,血浆蛋白电泳未见明显异常,24小时尿蛋白定性,0.15 g/l, 甲功项 STSH41.8 TT3 0.97 TT4 38.4 FT3 1.7 FT4 3.5 胃镜慢性浅表性胃炎, 胃肠道蛋白漏定位显像 未见明显蛋白漏出点。该患一般状态良好,低蛋白血症原因难以明确,入院后经系统检查,可明确甲状腺功能低下诊断,仍未能明确低蛋白血症原因,请各位专家同行讨论指点,(另因本人打字速度慢,故有些检查结果未附单位,请谅解)

qingebuxuan:姓名、性别、身高、体重?请不要着急,病例资料尽可能提供完整一些,以便分析。T、P、R、BP?甲状腺肿大么?有否蜘蛛痣?颜面及下肢浮肿么?近2月来腹胀气短,纳差么?进食量如何?有怕冷、思维迟钝么?在外院使用糖皮质激素前化验血ALB多少?请标明TT3 TT4 FT3 FT4 正常范围。

丁东丁长:男性,54岁,身高170,体重70公斤。

冰雪妮子:临床特点:

男性,54岁,身高170,体重70公斤
腹胀两个月伴气短一月
右肺触觉语颤减弱,右侧肩胛线第七肋间以下叩诊浊音,听诊呼吸音减弱,腹部移动性浊音阳性,
自带心脏彩超左室舒张功能减低,心电图正常,
胸腹腔超声示右侧胸腔积液,腹腔积液,肝功白蛋白15,两次肝功白蛋白均为8.8,球蛋白30.2 胸水常规生化李氏他阴性,白细胞30*10^6 分类:多核〉单核,糖6蛋白12 氯化物109胸水TBDNA阴性,腹水常规生化李氏他阴性,白细胞18*10 ^6 分类:多核〉单核,胸腹水均未查到癌细胞。
考虑肝硬化腹水?肾源性?心源性?需要鉴别的还有胸,腹膜间皮瘤,做胸,腹膜活检确诊

lxqy:考虑:甲状腺功能低肝病综合症。系针对甲状腺和肝脏的自身免疫性疾病。依据有:1、甲状腺功能低下( STSH41.8 TT3 0.97 TT4 38.4 FT3 1.7 FT4 3.5);2、低蛋白血症及A/G倒置;3并多浆膜腔积液。需要鉴别的还有:系统性红斑狼疮;当进一步查自身抗体;肝活检等。

tjhzhjiasheng:病史资料提供的很不全面,根据现有资料分析如下:原发性甲减伴肾病综合症:据报道,一小部分原发性甲减以肾病综合症的表现起病,容易引起误诊,多见于儿童。该患者T3和T4明显降低,TSH显著升高,据此原发性甲减诊断明确。另一方面肾病综合症患者大多数伴有甲状腺激素水平的改变,即低T3综合征,应该区分这两种情况,一般来讲,低T3综合征时,TSH一般不会超过20mIU/L。有严重低蛋白血症、全身水肿(多浆膜腔积液,而且为漏出液)和高脂血症,首先考虑肾病综合症,但患者尿蛋白没有明显增多,是否为实验误差,建议复查。如果考虑肾病综合症,应及时进行肾穿刺活检,进一步明确原发性还是继发性肾病综合症。

江湖小郎中:甲减可以明确。诊断依据:1.患者因腹胀两个月伴气短一月余入院。2.胸腹腔超声示右侧胸腔积液,腹腔积液,肝功白蛋白15,入院辅助检查胸腹腔超声示右侧胸腔积液,腹腔积液。3.甲功项 STSH41.8 TT3 0.97 TT4 38.4 FT3 1.7 FT4 3.5 tsh升高明显,TT3 0.97 TT4 38降低。甲减病人,由于T3,T4的缺乏,蛋白质合成减少,组织间隙粘蛋白增多病合成大量离子与与水分子。即粘液性水肿。患者低蛋白,胸腹腔水肿可能与此有关,低蛋白也与此有关。

zhangwenying:该患甲减可以明确,由于该患的饮食及机体的各个组织脏器的功能处于低功能的状态,合成蛋白质的功能减弱.所以出现了多浆膜腔的积液.对于全身的浮肿要追终是否黏液性的并不重要.因为2者的因素并存.我个人认为可以复查尿常规后在决定是否做肾活检.对于高甘油三脂血症也并不一定非用肾病综合症解释...是否可以诊断性的用药.先治疗他的甲减,看看疗效呢?声名我是一个资历浅小的医生.说的不对地方需要前辈指教.帮助谢谢.希望能从中多积累经验。

tengja:楼主提供的资料不够全面,但是还是从中可以明确两点:1、甲状腺功能有问题,初步考虑是甲减,但是以上有些战友认为诊断明确,我个人觉得有待商榷. 首先病史没有甲减的症状,腹胀和气短都是胸腹水的症状,化验有甲减,但是也只是单次化验结果,不能排外检验误差和低T3综合征等情况.因此应该复查甲功和相关的甲状腺抗体及B超,最好能够行针刺活检.2、低蛋白血症. 如果甲减诊断成立,首先要考虑是低蛋白血症胸腹腔积液的病因,但是甲减一般是引起粘液性水肿和少量的体腔积液,最常见是心包积液,少数病人可以有大量的体腔积液且为漏出液,但是少有严重的低蛋白血症.因此我认为此患者合并了其他的疾病。

1)全身性自身免疫性疾病?但是目前提供的资料不完善,不能确定但是也不能排除,应该行相关检查.如果此诊断能够成立的话,应该明确是不是有自身免疫性多内分泌腺病可能,所以其他腺体功能学和影象学检查也要完善.
2)恶性肿瘤?如果由于恶性肿瘤引起的如此严重的低蛋白血症,至少也应该到了恶病质阶段,但是患者一般状态良好,我认为不支持.但是54岁年龄的患者应该进行坚持加以排除.
3)肝,肾,心等重要脏器的疾病?从提供的资料看来也不支持.
4)结核?患者没有发热等症状,实验室检查也没有证据支持.

总的说来,目前还是以完善检查为主. 希望楼主继续跟踪,及时更新资料,最终能够揭开谜底!

xianglan98:同意楼上观点:对于低蛋白血症,我考虑是否合并Crohn病,楼主提供的临床资料不是很详细,可以做结肠镜以证实。

jrzl:甲减诊断是明确的,不再诉。由于甲状腺激素减少,肝脏合成蛋白质特别是白蛋白功能受损,引起低蛋白血症,同时纳差?肠道水肿吸收功能差也是造成低蛋白血症的原因之一。当白蛋白小于25克时因胶渗压下降,就会出现胸、腹水。高脂血症仍以甲减为主要原因,同时低白蛋白也可刺激肝脏合成多量脂蛋白,引起高血脂。

肾病综合症,如果尿检无误,因无大量蛋白尿,可以排出。因为甲减,心肌功能受损,病人有心脏舒张功能下降,是否因肺瘀血,肺动脉高压致右心功能不全,而出现和加重水肿也应考虑,但病历资料欠详。心肌的收缩功能是否受损,应进一步详查射血分数,心指数等。活动后气促可能是胸、腹水原因,也可能就是全心衰。

结核性胸、腹膜炎伴积液诊断不成立。1无中毒症状,2无结核性腹膜炎体征,3积液是漏出液。可以进一步查PCR.PPD皮试等排出。其它如肿瘤,免疫性等原因,因资料不齐暂不好分析。可以按甲减诊断性治疗一下,看一下病情是否改变。

xmy_1981:1、原发性甲状腺功能减低基本成立,但最好复查一下甲功,并建议查:血ACTH 、COR和尿COR了解肾上腺皮质功能;性激素水平了解性腺功能。2、虽然所给资料不全,但考虑心、肝、肾性腹水可能性不大。3、患者入院前曾经接受抗痨治疗,不知为何?目前无明显相关迹象,可进一步检查以排除。

rocket2003:淀粉样变

zhupeng:病史特点:

1、男性,54岁,身高170,体重70公斤
2、腹胀两个月伴气短一月
3、体格检查:右肺触觉语颤减弱,右侧肩胛线第七肋间以下叩诊浊音,听诊呼吸音减弱,腹部移动性浊音阳性,
4、客观检查:自带心脏彩超左室舒张功能减低,心电图正常,胸腹腔超声示右侧胸腔积液,腹腔积液,肝功白蛋白15。

入院后:

血尿便常规未见异常,两次肝功白蛋白均为8.8,球蛋白30.2 ,血脂甘油三酯4.15,总胆固醇9.39,低密度7.52
胸水常规生化李氏他阴性,白细胞30*10 6 分类多核〉单核,糖6,蛋白12 ,氯化物109,胸水TBDNA阴性,
腹水常规生化李氏他阴性,白细胞18*10 6 分类多核〉单核,
胸腹水均未查到癌细胞
尿微量蛋白未见异常,24小时尿蛋白定性:0.15 g/l
血沉60
血淀粉酶73,
C反应蛋白0.54
免疫球蛋白+补体C 3 IGG6.8 IGA5 IGM6.18 C3 2.43 C4 0.43
血结核抗体阴性,抗中性粒细胞抗体阴性,
血浆蛋白电泳未见明显异常,
甲功项 STSH41.8 TT3 0.97 TT4 38.4 FT3 1.7 FT4 3.5
胃镜慢性浅表性胃炎,
胃肠道蛋白漏定位显像 未见明显蛋白漏出点。

印象
浆膜腔积液原因待查
肾病综合症?
肝硬化?
原发性甲状腺功能减退症?

疑问:有无输血史,酗酒史,吸烟史,家族史
查体时生命体征数值,皮肤粘膜有无黄染,出血点,蜘蛛痣,淋巴结肿大,结膜苍白,扁桃体肿大或滤泡形成,甲状腺肿大,左侧胸腔积液的体征,心包积液的体征,腹部肝脾双肾大小,双肾区扣痛,双下肢水肿情况。建议再查血常规,尿常规,24小时尿蛋白定量3次,肝纤维化系列,肝癌系列,结缔组织全套,凝血四项等。腹部B超了解肝脾双肾大小。个人觉得患者白蛋白仅8.8g/L,尿蛋白定量恐怕难以达到大量蛋白尿的标准,倾向诊断肾综。若双肾不小,可以肾穿刺协助诊断。至于肝硬化,没有胃底食管静脉曲张,脾大表现,还是觉得可疑。另外我对病人仅有右侧胸腔积液而左侧没有觉得奇怪,因为积液性质提示为漏出液。

myyangyang2003:我想请教一下,我们有个病人,既往有过甲肝病史,本次因低蛋白血症入院,完善肝功能检查除总蛋白正常,白蛋白26g/L,其他酶学指标正常,尿常规提示镜下血尿,尿蛋白阴性。平时无饮酒史,腹部B超、CT肝脏未见明显异常。肝炎病毒标记物检测阴性。平时进食正常。其低白蛋白血症的原因是什么。

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